Inleiding richtlijn de ziekte van Parkinson - Medisch Contact

7. Stereotactische neurochirurgie
De beperkingen van dopaminerge therapie en de behoefte om motorische complicaties te
behandelen hebben geleid tot een heropleving van functionele stereotactische chirurgie voor
patiënten met de ZvP. De introductie van CT en MRI maakte het voor neurochirurgen mogelijk
om de diep gelegen basale ganglia te visualiseren en operatief te benaderen. Verdere
progressie op dit gebied werd geboekt met de ontwikkeling van diepe hersenstimulatie („deep
brain stimulation‟, DBS), hetgeen nu de belangrijkste pijler voor neurochirurgie bij
bewegingstoornissen is.
De chirurgische doelgebieden zijn de ventrolaterale kern van de thalamus, de globus pallidus
pars interna (GPi) of de nucleus subthalamicus (STN). De chirurgische technieken variëren per
centrum, maar over het algemeen worden drie stadia gevolgd:
Radiologische lokalisatie
Neurofysiologische lokalisatie
Een ablatio (laesie) of stimulatie van het betreffende hersengebied
Het is inmiddels aangetoond dat pallidotomie minder effectief is dan STN stimulatie. 310
Thalamus stimulatie is vergeleken met thalamotomie even effectief in het onderdrukken van
tremor, maar thalamus stimulatie gaat met minder bijwerkingen gepaard. 311 De richtlijn beperkt
zich derhalve tot aanbevelingen op het gebied van de STN-, GPi- en thalamusstimulatie.
Radiologische lokalisatie gebeurt middels een gefixeerd frame dat onder lokale verdoving aan
de schedel vastgemaakt is. Vervolgens wordt een MRI gemaakt en wordt met een driedimensionale
reconstructie van de MRI de exacte lokalisatie van het doelgebied bepaald.
Daarna vindt een operatieve procedure plaats waarbij op het frame een stereotactische boog
wordt geplaatst waarmee testelektroden via een boorgat in de schedel naar het berekende
doelgebied worden geleid. Door het gebruik van proefstimulatie wordt aan de hand van zowel
effecten als bijwerkingen het optimale doelgebied bepaald. Daarnaast kan voor optimale
lokalisering gebruik gemaakt worden van de registratie van neuronale activiteit door microelektrode
metingen, waarbij gebruik gemaakt wordt van het feit dat verschillende gebieden hun
eigen specifieke registratiepatroon hebben. De patient is tijdens deze procedure bij bewustzijn,
zodat de neurochirurg of neuroloog de effecten bij de patiënt kan observeren.
Wanneer het precieze doelgebied gelokaliseerd is, wordt de definitieve elektrode in dit gebied
geplaatst en verbonden met een programmeerbare stroombron of pacemaker die subcutaan
gepositoneerd is, meestal onder het sleutelbeen. Dit laatse deel van de ingreep vindt plaats
onder narcose. Door middel van een electrisch veld rondom de elektrodetip in de hersenen
wordt de activiteit van de neuronen gemoduleerd. Klinisch lijken de effecten van hoogfrequente
(>100 Hz) hersenstimulatie op de effecten van een laesie in dat gebied. Het exacte
werkingsmechanisme is nog niet opgehelderd. 312
De pacemaker parameters kunnen postoperatief middels telemetrie voor iedere patiënt
individueel worden geoptimaliseerd. De pacemaker moet, afhankelijk van het gebruik, elke 3 tot
7 jaar vervangen worden.
Onderstaand zal eerst de effectiviteit en veiligheid van stimulatie van de STN, GPi en thalamus
bij de behandeling van motorische fluctuaties en tremoren bij de ZvP worden besproken, waarna
deze drie behandelingen met elkaar vergeleken worden.
Methodologische beperkingen van chirurgische studies
112