Inleiding richtlijn de ziekte van Parkinson - Medisch Contact

psychotische stoornissen kan door de huisarts, neuroloog, klinisch geriater, specialist
ouderengeneeskunde of psychiater verricht worden.
Indien er spake is van lichte psychotische stoornissen die niet heel hinderlijk zijn voor de patiënt
en de omgeving, kan de behandelend arts overwegen deze lichte psychotische symptomen niet
actief te behandelen.
Als er wel een behandelindicatie is, kunnen stapsgewijs een aantal Parkinsonmedicijnen worden
afgebouwd, clozapine worden gestart en afhankelijk van de gevonden cognitieve stoornissen
een cholinesteraseremmer worden geïnitieerd. Hierbij kan de behandelend arts het volgende
stappenplan hanteren:
Stap 1. Het verminderen of staken van anticholinergica, MAO-B remmers, amantadine en
dopamine-agonisten. Indien dit onvoldoende effect sorteert kan overgegaan worden op stap
2. Het tempo waarmee wordt overgegaan naar Stap 2 wordt hoofdzakelijk bepaald door de
ernst van de psychotische symptomen.
Stap 2. Wanneer het verminderen van bovenvermelde Parkinsonmedicatie niet mogelijk of
niet effectief is, kan gestart worden met clozapine, onder strikte bloedbeeldcontroles. Het
witte bloedbeeld dient te worden onderzocht voorafgaand aan en tijdens de behandeling of
bij een infectie de eerste 4–5 maanden wekelijks, later maandelijks tot tenminste één maand
na staken van de behandeling. Daalt het aantal leukocyten tussen 3500/mm 3 en 3000/mm 3
of is het absolute aantal neutrofielen (ANC) gedaald tussen 2000/mm 3 en 1500/mm 3 , dan
dient de controle van het bloedbeeld te worden opgevoerd tot tenminste tweemaal per week.
De toediening van clozapine direct staken, indien het aantal leukocyten kleiner is dan
3000/mm 3 ³ of het ANC kleiner is dan 1500/mm 3 ³. Een andere voor de klinische praktijk
relevante bijwerking van atypische antipsychotica is het optreden van orthostatische
hypotensie, wat kan bijdragen aan ernstige valpartijen. Adviezen voor de symptomatische
behandeling van orthostatische hypotensie staan in aanbeveling 9.7.4.
Stap 3: Indien clozapine door bijwerkingen of bloedbeeldafwijkingen gecontraïndiceerd is, of
indien patiënten de regelmatige controles van het bloedbeeld ervaren als te een grote
belasting, is quetiapine de tweede keus als antipsychoticum. De overweging hierbij is dat
voor quetiapine 2 negatief RCT‟s en 1 positieve RCT zijn. 268 Voor olanzapine bestaat op
basis van kleine RCT‟s meer bewijs voor effectiviteit dan voor quetiapine, maar omwille van
het bijwerkingenprofiel heeft quetiapine de voorkeu
Stap 4: Indien er tevens cognitieve stoornissen aanwezig zijn, passend bij de diagnose PDD,
kan er gestart worden met rivastigmine (zie voor argumentatie paragraaf 3.2 waarbij formeel
niet de SCOPA-COG gebruikt wordt). Rivastigmine kan effectief zijn bij cognitieve- en
gedragsstoornissen passend bij PDD, maar heeft meer bijwerkingen vergeleken met
placebo, zoals gastro-intestinale bezwaren en toename van de tremor.
Bij patiënten met de ZvP is het voorschrijven van typische antipsychotica (bijvoorbeeld
haloperidol) in alle gevallen gecontraïndiceerd, vanwege een hoog risico op toename van de
motorische Parkinsonverschijnselen. Dit geldt ook voor het atypisch antipsychoticum risperidon.
In het kader van een delier, al dan niet in combinatie met de bovenvermelde metabole of
infectieuze ontregelingen, kan ook de cognitie in negatieve zin worden beïnvloed. Bij veel
patiënten is dit reversibel na behandeling van de onderliggende oorzaak. Wanneer het
onderzoek naar intercurrente medische aandoeningen niets oplevert, of wanneer na een
adequate behandeling hiervan de cognitie niet lijkt te verbeteren, is een nader onderzoek van de
cognitie zinvol. Een overweging hierbij is dat op basis van de beschikbare literatuur en klinische
98