Inleiding richtlijn de ziekte van Parkinson - Medisch Contact

Aanbeveling
Subcutane toediening van apomorfine kan worden ingezet bij de behandeling van
onvoorspelbare „OFF‟-perioden bij patiënten met de ZvP in de gecompliceerde fase. Indien deze
„OFF‟-perioden weinig frequent zijn, kan volstaan worden met intermitterende injecties. Indien
deze frequent optreden (als richtlijn > 5 x/dag) kan apomorfine beter continue per pomp worden
toegediend.
Continue infusie van apomorfine via een apomorfinepomp kan worden overwogen om
persisterende dyskinesieën te reduceren bij patiënten met de ZvP in de gecompliceerde fase
van de ziekte.
Ter voorkoming van misselijkheid en braken dient de toediening van apomorfine altijd gepaard
te gaan met het voorschrijven van domperidon, hetgeen tenminste 1 dag voor aanvang van de
therapie gestart moet worden in een dosering van 3 dd 20 mg. Na enkele weken behandeling
kan geprobeerd worden om de domperidon af te bouwen, omdat vaak desensitivering optreedt
voor de bijwerkingen van apomorfine.
Vanwege de complexiteit van de behandeling en de eventuele bijwerkingen dient de instelling
op apomorfine klinisch en uitsluitend in centra met expertise op dit gebied plaats te vinden.
In een latere fase van de ZvP (wanneer een patiënt al een aantal jaren dopaminerge medicatie
gebruikt) kan door de neuroloog een acute dopamine provocatietest verricht worden, om de
doparesponsiviteit te bepalen (therapeutische challenge). Hiervoor kunnen zowel
dispergeerbare tabletten levodopa/benserazide als apomorfine gebruikt worden. Apomorfine
heeft hierbij de voorkeur gezien de korte absorptiehalfwaardetijd.
4.2.10. Effectiviteit van levodopa met continue duodenale afgifte in de gecompliceerde
fase van de ZvP
Hoe effectief is levodopa met continue duodenale afgifte in de behandeling van de ZvP in de
gecompliceerde fase, in vergelijking met de standaard orale behandeling (levodopa met normale
afgifte)?
Wetenschappelijke onderbouwing
In een kleine (n=12) gerandomiseerde cross-over trial werd de farmacokinetiek vergeleken
tussen orale behandeling met levodopa en continue intraduodenale toediening van levodopa
(20mg/ml) bij patiënten met de ZvP met motorische responsfluctuaties. 235 Het motorisch
functioneren werd gescoord met de therapie respons schaal (TRS) die varieert van –3 (ernstig
parkinsonisme) tot +3 (ernstige dyskinesieën) en werd per uur bijgehouden. De totale duur van
de studie was zes weken; drie weken per interventie. De onderzoekers hebben de minimaal
benodigde steekproefgrootte om een verschil te kunnen aantonen niet berekend. Onderzoekers
en patiënten werden niet geblindeerd. Tevens zijn de uitgevoerde statistische toetsen niet
vermeld en werden slechts significantieniveaus genoemd. De gemiddelde intra-individuele
variatiecoëfficiënt voor plasmaconcentraties van levodopa na orale medicatie was 34% hetgeen
verminderde tot 14% tijdens continue infusie. Evaluatie van videoregistraties liet een toename
van de „ON‟-tijd en een afname van dyskinesieën tijdens infusie zien.
Een meer recente gerandomiseerde cross-over trial (n=24) onderzocht het effect van
intraduodenale levodopa/carbidopa infusie als monotherapie op motorische fluctuaties en de
kwaliteit van leven, in vergelijking met optimale conventionele therapie bij patiënten met de ZvP
in het latere stadium. 236 Het motorisch functioneren werd gescoord met de TRS. De totale duur
86