Inleiding richtlijn de ziekte van Parkinson - Medisch Contact

het tijdstip van het innemen van de dopaminerge medicatie. Deze stabiele fase wordt gevolgd
door een fase waarin de patient merkt dat de medicatie een bepaalde werkingsduur heeft, en
daarna is uitgewerkt. Hierbij treden dan weer de typische Parkinson verschijnselen op, zoals
stijfheid, traagheid of tremor. De fase waarin de medicatie goed werkt wordt „on‟ fase genoemd
(„on‟ is Engels voor „Aan‟), terwijl de fase waarin de medicatie onvoldoende of zelfs geheel niet
werkt „off‟ fase wordt genoemd („off‟ is Engels voor „Uit‟). Om die reden wordt naast
responsfluctuaties ook wel gesproken over „on-off fluctuaties‟, en met beide termen wordt dus
hetzelfde bedoeld. In het begin zijn deze fluctuaties voorspelbaar, omdat ze optreden aan het
einde van de werkingsduur van de ingenomen medicatie (de zogenaamde „predictable wearingoff‟).
Hiertoe moeten ook de Parkinsonsymptomen gerekend worden die optreden gedurende de
nacht of die optreden in de vroege ochtend (bijvoorbeeld bij de zogenaamde „early-morning
dystonia‟). Nog weer later in het beloop kunnen ook onvoorspelbare fluctuaties optreden, die
niet meer te koppelen zijn aan de inname momenten van medicatie, de zogenaamde „at random‟
responsfluctuaties. Naast deze „on-off‟ fluctuaties worden nog hyperkinesieën onderscheiden,
die gepaard gaan met een overmaat aan beweging. De hyperkinesieën worden ook wel
aangeduid als „overtollige bewegingen‟, zeker door patiënten. Deze hyperkinesieën zijn vaak
gekoppeld kan zijn aan een piek-concentratie van het betreffende middel, en worden in dat
geval benoemd als de zogenaamde „peak-dose‟ hyperkinesieën. Minder frequent is het optreden
van hyperkinesieën die gepaard gaan met een minimaal effectieve concentratie van het
betreffende middel. Heel typerend hiervoor is het optreden van deze hyperkinesieën op de
overgang van de nog net niet effectieve naar de net wèl effectieve concentratie. Per cyclus van
de medicatie dosering kunnen deze hyperkinesieën dus twee keer optreden (zowel bij het begin
van de effectiviteit alsook aan het einde van de werkingsduur) en daarom is de term „bifasische
hyperkinesieën‟ hiervoor geïntroduceerd.
De kans op responsfluctuaties is groter bij gebruik van levodopa, vergeleken met dopamineagonisten.
Dit wordt mede veroorzaakt door de kortere halfwaardetijd van levodopa, met dien
tengevolge sneller fluctuerende plasmaspiegels. 107 Een jongere leeftijd van de patiënt bij
aanvang van de ziekte verhoogt de kans op het uiteindelijk krijgen van responsfluctuaties met
levodopa. Daar er geen aangetoond toxisch effect is van levodopa op de dopaminerge
neuronen, is de angst voor het bestaan van een toxisch effect van levodopa op het dopamine
systeem niet gegrond. Sinds de introductie van levodopa is de levensverwachting van patiënten
met de ZvP alleen maar toegenomen.
Bij het optreden van motorische responsfluctuaties kan een onderscheid gemaakt worden in
voorspelbare en onvoorspelbare responsfluctuaties. Tijdens de voorspelbare responsfluctuaties
kunnen ondermeer hyperkinesieën (onwillekeurige extra bewegingen in de „ON‟-fase) en het
„wearing off‟-fenomeen (patiënt ervaart een verkorte werkingsduur van één gift medicatie) zich
voordoen. Dystonie kan eveneens optreden. Onvoorspelbare responsfluctuaties worden
gekenmerkt door het onvoorspelbaar optreden van Parkinsonverschijnselen en hyperkinesieën.
Voor de gehele populatie patiënten die behandeld worden met levodopa neemt het risico op het
krijgen van deze motorische responsfluctuaties per jaar met ongeveer 10% toe. 108 Het al of niet
optreden van responsfluctuaties en de ernst hiervan lijkt vooral samen te hangen met het tijdstip
waarop de ZvP zich openbaart. 109
Vermeld dient te worden dat het (tijdelijk) stoppen van levodopa om motorische complicaties te
bestrijden geen aanbeveling verdient. Deze zogenaamde „drug holidays‟ kunnen leiden tot
ernstige immobilisatie met secundaire complicaties.
In Appendix 5 wordt een algemeen algoritme gegeven voor de behandeling van motorische
klachten bij patiënten met de ZvP. Bij de farmacologische behandeling van de ZvP wordt de
53