0-ghid de studiu - pediatrie - UMF

ICTERUL NOU-NĂSCUTULUI ŞI COPILULUI
Tudor L. Pop
Definiţie: Icterul reprezintă coloraţia gălbuie a sclerelor, tegumentului şi a mucoaselor, ca semn
clinic al hiperbilirubinemiei şi este un simptom frecvent întâlnit la nou-născut.
Fizopatogenie
Metabolismul bilirubinei. Concentraţia bilirubinei depinde de balanţa dintre producţia acestui
pigment, în cadrul catabolismului hemoglobinei şi posibilităţile de epurare hepatică. Nivelul
normal al bilirubinei serice este între 0,3-0,6 mg/dl, majoritatea fiind bilirubină indirectă.
Subicterul (vizibil la nivelul sclerei) apare când BT >1,5mg%. Icterul devine vizibil când BT>5
mg/dl (85umol/l) la nou-născuţi şi >2-3 mg/dl (34-51 umol/l) la copii şi adulţi.
Nou-născutul se caracterizează prin: producţie crescută a bilirubinei, durata de viaţă a
hematiilor mai mică de 120 zile; imaturitate hepatică cu diminuarea captării hepatocitare a
bilirubinei şi deficit al sistemelor de conjugare; accentuarea ciclului entero-hepatic al bilirubinei;
absenţa florei bacteriene nu permite transformarea bilirubinei conjugate în urobilinogen; nivel al
bilirubinei ne-legate care creşte în hipoalbuminemie (prematuritate), acidoză, anoxie (care
agravează permeabilitatea hemocerebrală), hipotermie, pauza între mese, hipoglicemie sau
administrare de medicamente.
Tablou clinic
Caracteristicile icter neonatal fiziologic: debut în zilele 2-3 de viaţă; persistă maxim 8-10 zile;
nivelul BT nu creşte foarte mult, apoi scade fără a fi necesară intervenţia; nivelul maxim al BT
10-12 mg/dl; fără alte modificări la examenul clinic.
Caracteristicile icterului patologic la nou-născut: debut în primele 24-36 ore; nivelul BT
creşte cu >5 mg/dl/zi; nivelul BT creşte peste 12 mg/dl (nou-născut la termen) sau peste 10-14
mg/dl (prematur); persistă peste 10-14 zile; nivelul BD peste 2 mg/dl în orice moment; altă
simptomatologie asociată, precum şi urină hipercromă, scaune acolice.
Icter nuclear: apare când BT>20 mg/dl; afectează ganglionii bazali, hipocampus, corpii
geniculaţi, nucleii nervilor cranieni; apare mai frecvent la prematuri; foarte rar la nou-născutul la
termen, dacă nu este o hiperbilirubinemie severă (infecţie, acidoză severă)
Scara Kramer = corespondenţa între extinderea icterului şi valoarea bilirubinei indirecte
Etiologie
- Producţie crescută de bilirubină: hemoliză patologică cu test Coombs pozitiv
(incompatibilitate Rh, ABO) sau test Coombs negativ (defecte ale membranei hepatocitare:
sferocitoză ereditară; deficite enzimatice eritrocitare: deficit în glucozo-6-fosfat
dehidrogenază, deficit în piruvat-kinază; hemoglobinopatii); metabolizarea sângelui
extravascular (cefalhematom, echimoze, peteşii, hemoragii), policitemia, inducerea naşterii
cu oxitocin.
- Diminuarea excreţiei de bilirubină: circulaţie enterohepatică accentuată, icter la laptele
matern / icterul sugarului alimentat la sân, conjugare hepatică diminuată (sindrom Crigler-
Najjar tip I şi tip II, sindrom Gilbert, hipotiroidism congenital, prematuritate, sindrom Lucey-
Driscoll), medicamente, hipoperfuzie hepatică, colestaza neonatală.
- Creşterea producţiei combinată cu diminuarea excreţiei: sepsis, infecţie intrauterină,
ciroza congenitală
Clasificarea icterelor după vârstă de apariţie
A. Ictere cu creşterea bilirubinei indirecte
- Prima săptămână: icterul fiziologic al nou-născutului, incompatibilitatea Rh, ABO,
supradozajul vitaminei K, anomalii eritrocitare congenitale
- Icter până la 4 săptămâni: în alimentaţia cu lapte de mamă, icterul din hipotiroidism
congenital, sindromul Crigler-Najjar tip I şi tip II, stenoza hipertrofică de pilor sau în ocluzie
duodenală neonatală.
- Copilul mare: icterele hemolitice de toate tipurile, sindrom Gilbert