Coinfección TB/VIH: Guía Clínica. Versión actualizada – 2010

6.6 Cambios en la terapia con ARV cuando la
tuberculosis se manifiesta durante el
tratamiento con ARV
En una persona con VIH que desarrolla tuberculosis, el régimen preferido
de tratamiento con ARV en que debe encontrarse es uno que contenga
efavirenz como el INNTI. La nevirapina —también a la dosis
convencional— puede seguir usándose en un paciente con tuberculosis
que ya se encontraba en tratamiento con ARV, pero solo cuando la
persona no puede ser cambiada a efavirenz. Esto es debido al riesgo de
hepatotoxicidad por el tratamiento simultáneo con antituberculosos y
un régimen de tratamiento con ARV que incluya nevirapina.
Los regímenes de tres INTI, que ya no se recomiendan pero en el
que podría encontrarse una persona con VIH, también pueden ser
continuados en un paciente recientemente diagnosticado con tuberculosis.
Hay dos regímenes de tres INTI que pueden combinarse con
seguridad con rifampicina: ABC+ AZT+3TC y TDF+ AZT+3TC.
Debido a las interacciones medicamentosas entre la rifampicina y
los inhibidores de proteasa reforzados (IP/r), el uso concomitante de
las terapias estándar para el VIH y la TB está limitado. La rifampicina
es un potente inductor de las enzimas del sistema del citocromo
P-450, que disminuye un 75–90% las concentraciones plasmáticas
de las dosis estándar IP/r, por lo que el uso simultáneo de rifampicina
e IP/r a dosis estándar está contraindicado. Puede considerarse la
administración de LPV/r o SQV/r con una dosis ajustada, super-reforzada
de RTV (LPV/r 400mg/400mg b.d o SQV/r 400mg/400mg
b.d) o duplicar la dosis diaria de LPV/r (LPV/r 800mg/200mg b.d)
pero estos regímenes se asocian a niveles elevados de toxicidad, y requieren
un estricto monitoreo clínico y de laboratorio. La recomendación
de administrar LPV/r 800mg/200mg b.d se fundamenta en
evidencia de baja calidad y se asocia a niveles similares de toxicidad
que la dosis de LPV/r de 400mg/400mg b.d.
Capítulo VI • Tratamiento con antirretrovirales en un paciente con TB 87