CoinfecciÃ³n TB/VIH: GuÃa ClÃnica. VersiÃ³n actualizada â 2010

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5.9 Manejo del paciente con tuberculosis que no mejora con tratamiento antituberculoso Puede suceder que las personas con VIH no mejoren con tratamiento antituberculoso. Los pacientes con conteos de linfocitos CD4 por debajo de 200 células/mm 3 o estadios OMS 3 y 4 muy probablemente desarrollarán otras infecciones oportunistas durante el tratamiento antituberculoso, así que un médico tratante cuidadoso no debe asumir que un deterioro en la salud del paciente significa tuberculosis resistente. Cuando los niveles de CD4 no están disponibles para determinar el grado de inmunosupresión, hay infecciones oportunistas que se pueden correlacionar con la inmunosupresión avanzada como por ejemplo la candidiasis esofágica (CD4 < 100 cél/ mm 3 ). Este es un hecho que debe tomarse en cuenta para el manejo de estos pacientes. Siempre es necesario obtener una buena historia clínica y examen físico para descartar infecciones por hongos (histoplasmosis, criptococosis) y considerar la infección diseminada por complejo mycobacterium avium. Sin embargo, ante la persistencia de sintomatología debe considerarse en los casos que reciben tratamiento antirretroviral el SIRI, descartarse una tuberculosis resistente a drogas mediante el cultivo y las pruebas de sensibilidad a drogas (ver capítulo VII). 5.10 Micobacterias no tuberculosas Estas micobacterias, como su nombre lo indica, no son tuberculosas y también se les conoce como micobacterias atípicas o ambientales. Aunque comparten algunas características (son BAAR), no deben confundirse con el M. tuberculosis resistente (TB-MDR o TB-XDR). Estas micobacterias se adquieren del ambiente (agua y tierra) y están asociadas a manifestaciones clínicas en pulmones o piel, y en las personas con VIH y niveles de CD4 inferiores a 50 células/mm 3 pueden presentarse formas diseminadas difíciles de diagnosticar, particularmente en entornos de recursos limitados. Las personas con VIH CAPÍTULO V • Tratamiento de la tuberculosis en personas con VIH 75
también pueden presentarlas de manera asintomática, colonizando sus vías respiratorias, por lo que todo esputo que reporta BAAR debe idealmente recibir seguimiento del cultivo, sensibilidad y tipificación. En general, estas micobacterias no son susceptibles a los medicamentos antituberculosos de primera línea y su tratamiento debe ser siempre consultado con un médico especialista. Cuadro 10. Micobacterias no tuberculosas en personas con VIH Especie de micobacteria Forma clínica Tratamiento primera elección Tratamiento alternativo/ Comentario Complejo M. avium Diseminada Pulmonar claritromicina + etambutol +/- rifabutina Duración: hasta recuperación inmunológica azitromicina + etambutol +/- rifabutina + uno o más: ciprofloxacina ofloxacina amikacina M. kansasii Pulmonar Diseminada Linfadenitis rifampicina + etambutol + isoniacida Duración: 15–18 meses Quirúrgico isoniacida + etambutol + sulfametoxazole o claritromicina + etambutol + rifampicina continúa 76 Coinfección TB/VIH: Guía Clínica
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