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Autora: María Debén Alfonso. Edita o Servizo Galego - Mulleres en ...

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DATA:MODELO DE SOLICITUDE DE ORDE DE PROTECCIÓNHORA:ORGANISMO RECEPTOR DA SOLICITUDENome do organismo: ........................................................................................................Enderezo: ..........................................................................................................................Teléfono: ............................................................................................................................Fax: ....................................................................................................................................Correo-electrónico: ............................................................................................................Localidade: ........................................................................................................................Persoa que recibe a solicitude (nome ou número de carné profesional): ..................................................................................................................................................................VÍTIMAApelidos:Lugar/Data de nacem<strong>en</strong>to:Nome:Nacionalidade:Sexo:Nome do pai:Nome da nai:Domicilio:Teléfonos de contacto:DNI n.º:NIE Nº ou pasaporte n.º:O tratam<strong>en</strong>to p<strong>en</strong>al da viol<strong>en</strong>cia contra as mulleres215

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