Compendiu-de-chirurgie-OMF-Prof-Bucur-Vol-II.pdf

MetastazareaMetastazele sunt tumori formate dincomplexe celulare detaşate din tumora primară,cu structură histologică asemănătoare şidiseminate pe cale limfatică sau hematogenă înganglionii loco-regionali sau la distanţă înţesuturi sau organe.Odată cu contactul unui front tumoral cuun vas sanguin sau limfatic, acesta esteintravazat de clone tumorale, iniţiându-se astfelmetastazarea (Fig. 12. 2). Din acest motiv, unfactor de prognostic extrem de important legatde tumora primară din teritoriul oro-maxilofacialeste profunzimea tumorii, mai semnificativdecât dimensiunile acesteia în suprafaţă. Deasemenea, o formă tumorală ulcero-distructivă,cu evoluţie în profunzime, va avea un potenţialmetastatic mai crescut decât o formă ulcerovegetantă,care se dezvoltă într-o oarecaremăsură volumetric, exofitic.Metastazarea loco-regională a tumorilormaligne oro-maxilo-faciale apare în majoritateasituaţiilor prin diseminare limfatică, de-a lungulcăilor de drenaj limfatic ale regiunii cervicofaciale,dar se descriu şi metastaze ganglionarecervicale pe cale hematogenă (în cazulmelanoamelor). Metastazarea la distanţă seproduce de cele mai multe ori din teritoriul oromaxilo-facialpe cale hematogenă, dar şilimfatică sau mixtă (limfatică-hematogenă princomunicarea sistemului limfatic cu celvenos)înorgane-ţintă: plămân, ficat, sistem nervoscentral, dar şi în alte structuri.IntravazareaPe măsura dezvoltării coloniei tumoralemaligne în profunzime, celulele tumorale ajungîn contact cu vase limfatice sau sanguine. Laacest nivel, se produce intravazarea, astfel:celulele tumorale se ataşează de faţa stromală(tisulară) a membranei bazale, pe care o lizeazăcu ajutorul proteazelor, eliberează factori careinduc contracţia celulelor endoteliale (situate pefaţa luminală a membranei bazale) şi migreazăprin spaţiile dintre acestea în curentul sanguinsau limfatic. Pătrunderea în vasele limfatice estemai facilă deoarece membrana bazală estediscontinuă sau uneori absentă.Importanţa practică. Teritoriul oro-maxilofacialprezintă un sistem limfatic foarte binereprezentat, fapt pentru care tumorile maligne dinacest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.Capilarele sunt prezente la începutul şisfârşitul căilor de diseminare. Acestea prezintăun singur strat de celule endoteliale, fiind decimai accesibile pentru intravazare sauextravazare decât arterele sau venele (nu austrat muscular neted).Capilarele limfatice au membrană bazalădiscontinuă şi deci mai uşor de penetrat decâtcapilarele sanguine, ceea ce reflectă o incidenţămai mare a metastazelor limfatice faţă de cea adiseminării hematogene.Transportul clonelor tumorale -mecanisme de embolizareClonele tumorale se deplasează în direcţiafluxului limfatic sau sanguin. în timpultransportului, pentru a putea ajunge înţesuturile în care vor forma colonii metastatice,este necesar ca embolii tumorali să reziste (1)agresiunilor de natură mecanică, (2) distrugeriiproteolitice şi (3) atacului imun (în special prinproteinele complexului de histocompatibilitatemajoră - MHC). Este de remarcat faptul că îngeneral coloniile metastatice ganglionare au oexpresie mai scăzută a MHC-I, ceea ce indicăfaptul că au un potenţial metastatic maiaccentuat decât tumora primară. 2Transportul clonelor tumorale se poaterealiza în două moduri, cu mecanisme diferite:• embolizare continuă (permeaţîe) - celuleletumorale sunt transportate în formă solitară;* embolizare discontinuă - mai multe celuletumorale sunt agregate în emboli, legate delimfocite şi plachete sanguine (doar pentrumetastazele hematogene) care aderă desuprafaţa embolului.Importanţa practică. Embolizareadiscontinuă cel mai frecvent mecanism detransport al clonelor metastatice, descris deWillis 3 şi unanim acceptat în prezent, care apareîn marea majoritate a cazurilor şi pentru tumorilemaligne oro-maxilo-faciale. Mecanismulembolizării discontinue oferă protecţie faţă destressul mecanic şi atacul imun emboluluitumoral. De asemenea, limfocitele şi placheteleprezintă receptori proprii care vor facilitaaderarea de endoteliu, prima etapă a intravazării(Fig. 12. 3a).