Compendiu-de-chirurgie-OMF-Prof-Bucur-Vol-II.pdf

ce excită nociceptorii periferici. Aceste substanţeproducătoare de durere, printre care histamina,serotonina, prostaglandinele cât şi ionii de potasiu,au capacitatea de a declanşa durere dacăsunt injectate intraarterial sau dacă sunt aplicatepe tegument sub un plasture. Kininele suntşi ele răspunzătoare de producerea durerii, fiindeliberate de terminaţiile nervoase senzoriale sauaduse prin circulaţia sangvină. în plus, stimulareadirectă a nocireceptorilor eliberează mediatoripolipeptidici ce cresc percepţia dureroasă. Ceamai bine studiată dintre acestea este substanţa„P“, care este eliberată de terminaţiile fibrelor„C“ de la nivelul tegumentului în timpul stimulăriinervilor periferici. Ea produce eritem prindilataţia vaselor cutanate, edem prin degranulareamastocitelor, dar este şi factor chemotacticpentru leucocite. Această reacţie denumităinflamaţie neurogenică de către White şi Helmeeste mediată de potenţiale de acţiune antidromicedin neuroni mici situaţi în ganglionii spinalişi este baza reflexului de axon descris deLewis 3 .Percepţia dureroasăPragul de percepţie a durerii reprezintă intensitateacea mai scăzută a stimulului, ce determinăo senzaţie dureroasă şi este aproximativegală la toţi oamenii. El este diminuat de inflamaţie,proces denumit sensibilizare, importanţaclinică fiind aceea că, în ţesuturileinflamate diverşi stimuli obişnuiţi pot producedurere. Pragul de percepţie a durerii este crescutde anestezice, diverse leziuni ale sistemuluinervos precum şi de analgezicele cu acţiune centrală.Administrarea de placebo poate reducedurerea în aproape o treime din cazuri, iar distragereaatenţiei sau sugestionarea pot fi de asemeneautile în diminuarea durerii. Emoţiileputernice (frica sau furia) pot suprima durerea,probabil prin activarea sistemului adrenergicdescendent. Pacienţii nevrotici au în generalacelaşi prag la durere ca şi subiecţii normali darreactivitatea lor poate fi exagerată sau anormală.Conştientizarea percepţiei durerii aparedoar atunci când impulsurile ating nivelul talamo-cortical.Rolurile talamusului cât şi ale ariilorsenzoriale corticale nu sunt pe deplinînţelese. Mulţi ani s-a crezut că, recunoaştereaunui stimul ca fiind nociv este o funcţie a talamusului,cortexul senzitiv fiind răspunzător delocalizare, intensitate şi alte aspecte discriminatoriiale senzaţiei. Această separare asenzaţiei, în acest caz conştientizarea durerii depercepţiei (conştientizarea naturii stimulului dureros)a fost abandonată în favoarea conceptuluică senzaţia, percepţia şi diversele răspunsuriconştiente sau nu la un stimul dureros formeazăun sistem indivizibil 4 .Modularea senzaţiei dureroaseîn ultimii ani o contribuţie importantă înînţelegerea durerii a avut-o descoperirea unui sistemneuronal de analgezie ce poate fi activat decătre opioizi sau pe cale naturală de către mediatoricerebrali cu proprietăţi farmacologiceasemănătoare cu a opioizilor. Acţiunea lor estepre şi postsinaptică, asupra neuronilor de la nivelulcornului posterior medular, inhibând impulsuriledureroase aferente atât de la nivelul fibrelorA-delta cât şi „C“. Administrarea de naloxonă (antagonistal morfinei) poate reduce analgezia.Aceste observaţii 5 sugerează că diminuarea durerii1a administrarea de placebo ar fi mediată decătre un sistem endogen de control, prin opioideendogene, denumite endorfine. Durerea prelungităşi frica sunt cei mai puternici activatori ai sistemuluiendogen modulator. Acest sistemfuncţionează şi în cazul stresului puternic.Aspecte clinice sipsihologice ale dureriiAnalizând senzaţia dureroasă la diverşipacienţi observăm caractere diferite ale percepţieidureroase. Pentru descrierea lor, folosimmai mulţi termeni ce definesc aceste alterări alefenomenului de percepţie dureroasă.• Hiperestezia defineşte o sensibilitate dentarăsau cutanată crescută.• Hiperalgezia reprezintă sensibilitatea crescutăînsoţită de scăderea pragului la stimulii dureroşi.Inflamaţia sau arsurile sunt cauzele celemai frecvente de hiperalgezie.• Hipoalgezia este fenomenul opus.• Allodinia reprezintă reacţia exagerată la stimulice în mod normal nu provoacă durere.• Cauzalgia defineşte senzaţia dureroasă de tiparsură ce poate apărea după întreruperea nervilorperiferici sau traumatizarea lor.în funcţie de cauză, durerea poate fi încadratăîn trei categorii distincte:• durerea somatică