Compendiu-de-chirurgie-OMF-Prof-Bucur-Vol-II.pdf

ficială sau între organe şi muşchi (vase profunde).Ganglionii limfatici sunt organe dedimensiuni reduse, interpuse pe traiectulvaselor limfatice. Ei pot fi izolaţi (solitari) sausituaţi în lanţuri sau grupe ganglionare.în ganglion pătrunde un număr de vaseaferente, iar din ganglion pleacă un singur vaseferent, de dimensiuni mai mari, care iese lanivelul hilului (pe unde intră în ganglion pedicululvascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezintăurmătoarele elemente structurale: capsulaconjunctivă, şi ariile corticală, paracorticală şimedulară.Limfa trece din limfaticele aferente însinusul subcapsular, apoi în sinusurile medulareşi în final prin vasul eferent de la nivelul hilului.Toate aceste căi sunt septate, asigurând funcţiade filtrare ganglionară.Modificări ale ganglionilorlimfatici în context oncologicO agresiune asupra ganglionului, denatură inflamatorie sau tumorală malignăinduce hiperplazie foliculară, hiperplaziecorticală sau histiocitoză sinuzală (prezenţa anumeroase histiocite în sinusurile paracorticale.în context oncologic, prezenţahistiocitozei sinuzale nu este echivalentă cumetastaza ganglionară (pN + ), dar constituie unindiciu pentru străbaterea ganglionului de cătreclone tumorale. Un astfel de ganglion esteconsiderat reactiv la tumoră (pN0), dar existăsuspiciunea unei metastaze ganglionare, fiindnecesare teste de imunohistochimie pentrustabilirea pN + sau pN 0 .în cazul înlocuirii unor structuriganglionare cu colonii tumorale, respectivulganglion se consideră metastatic (pN + ).Factori care influenţeazădiseminarea metastaticăa tumorii primareDiseminarea metastatică a tumorilormaligne oro-maxilo-faciale este influenţată de oserie de factori legaţi de tumora primară.Localizarea tumorii primare se coreleazăcu riscul metastatic pentru tumorile maligne alecavităţii orale. Astfel, se consideră că în generaltumorile cu localizare anterioară la nivelulcavităţii orale (în special la nivelul buzei) au unrisc de diseminare metastatică mai mic decâtcele cu localizare posterioară.Dimensiunea tumorii primare se coreleazăcu riscul metastatic, dar în interdependenţă cutoţi ceilalţi factori legaţi de tumora primară.Totuşi, trebuie menţionat că nu întotdeaunastadiul T are relevanţă din punct de vedere alincidenţei metastazelor. De exemplu, uneletumori de bază de limbă, de tip carcinomspinocelular cu grad mic de diferenţiere, suntextrem de limfofile, cu apariţia adenopatieimetastatice loco-regionale încă din T1.Profunzimea invaziei este un factor dediseminare metastatică extrem de important,corelat cu stadiul T şi gradul de diferenţierehistologică. Pe baza datelor statistice din literaturade specialitate, putem afirma că limfofilia tumorilormaligne orale de tip carcinom spinocelular estedirect influenţată de profunzimea tumorii. Astfel,majoritatea autorilor consideră tumorile cuprofunzime de până la 2 mm mai puţin limfofile, iartumorile cu o invazie în profunzime de peste 2 mmsunt considerate foarte limfofile. Acest lucru estejustificat anatomo-patologic prin topografiacapilarelor limfatice sau sanguine.Forma histopatologică a tumorii primareeste un factor de prognostic independent privinddiseminarea metastatică pentru tumorilemaligne orale.Gradul de diferenţiere histologică este unalt factor cu valoare prognostică privind apariţiametastazelor ganglionare. Numeroase studii auindicat o incidenţă mai mare a metastazelorloco-regionale şi la distanţă pentru tumorile slabdiferenţiate sau nediferenţiate (G3 sau G4) faţăde cele bine sau moderat diferenţiate (G1 G2).Invazia perinervoasă este o caracteristicăbinecunoscută a unor tipuri de tumori oromaxilo-faciale,cum ar fi carcinomul adenoidchistic şi carcinomul spinocelular. Invaziaacestor structuri constituie un factorindependent de predicţie în ceea ce priveşterecidiva locală şi potenţialul metastatic locoregional.Un element important şi insuficientstudiat este mecanismul invaziei perinervoase,care este atât prin contiguitate, cât şi prinembolizare discontinuă. Dacă acest mecanismse confirmă, invazia perinervoasă se coreleazăindependent cu potenţialul metastatic alrespectivei tumori.