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Anexos del Módulo II - Creación de recetas y prueba de recomendaciones<br />
FORMULARIO PARA LA VISITA INICIAL DE LA PRUEBA DE RECOMENDACIONES<br />
(FORMULARIO II-2.1)<br />
1. Fecha de la visita: __ __/ __ __ /__ __ __ __<br />
día mes año<br />
2. Nombre y código de la trabajadora de campo:<br />
.................................................................................................... / ___ ___<br />
3. Código del niño:<br />
___ ___ ___ ___ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
4. Nombre del niño:<br />
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Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)<br />
5. Nombre de la madre:<br />
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Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)<br />
6. Nombre de la persona que cuida del niño (en caso de ser diferente a la madre):<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)<br />
7. Relación con el niño: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
8. Ubicación de la vivienda:<br />
Dirección: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
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Calle, avenida, kilómetro y/o callejón, número de casa, barrio, sector, etc. (información de identificación<br />
para facilitar las visitas posteriores)<br />
9. Recomendación que se pondrá a prueba: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
ANEXOS<br />
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10. Evaluación si actualmente sigue o no la recomendación: (según preguntas o cuestionarios desarrolladas<br />
por el equipo)<br />
MÓDULO II<br />
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