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Anexos del Módulo I - Diagnóstico
ENCUESTA GENERAL (FORMULARIO I-3.1)
I. Introducción
FORMULARIO I-3.1
CÓDIGO DEL NIÑO __ __ __ __
Buenos días (tardes), mi nombre es y trabajo para el en un proyecto
de alimentación infantil. ¿Podría decirme si en esta casa vive algún niño(a) menor de dos años pero mayor
de 6 meses de edad? Si no hay niño(a) de 6 meses a dos años de edad dé las gracias y siga a otra casa.
¿Me permite hacerle algunas preguntas acerca de la alimentación del niño menor de dos años que vive
aquí y de su hogar? La información que nos proporcione será 100% confidencial. Lea y entregue a la
madre la carta de consentimiento.
II. Identificación
1. Fecha de la encuesta __ __/ __ __ /__ __ __ __
día mes año
ANEXOS
MÓDULO I
2. Nombre y código de la trabajadora de campo
2. ___ ___
________________________________________________________
3. Resultado de la encuesta
01= Completa
02= Pendiente
03= Incompleta, porqué: _______________________________________
3. ___ ___
4. Código del niño: 4. ___ ___ ___ ___
5. Nombre de la madre:
_______________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
6. Nombre del niño:
_______________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
7. Ubicación de la vivienda:
7. ___ ___
(supervisora llenará)
Dirección: __________________________________________________
___________________________________________________________
Calle, avenida, kilómetro y/o callejón, número de casa, barrio, sector, etc.
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