GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

286
GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
mantener las cifras de presión arterial por debajo de 140
mm Hg. Dada la polifarmacia que se utiliza hoy en día,
es más preocupante no disminuir en forma exagerada
las cifras de presión arterial.
Recientemente se ha cuestionado el uso del atenolol
en pacientes con hipertensión (18). En una publicación
que revisa 17 ensayos clínicos de los cuales se reclutan
nueve publicaciones que reúnen los criterios para el
meta-análisis, se encuentra que en una población de
6.825 pacientes tratados con atenolol versus placebo,
seguidos durante 4,6 años, no hay diferencias esta-dísticamente
significativas en cifras de mortalidad e infarto
y es limítrofe con la significancia en la disminución de
evento cerebral vascular (0,85, IC 0,72-1,01), a pesar
de la disminución adecuada de las cifras de presión
arterial reportada como 18/11 en el estudio SHEP (19).
El exceso de riesgo de mortalidad de 1,13 (IC del 95%
de 1,02-1,25) en los pacientes que tomaron atenolol,
es intrigante aunque los resultados pueden explicarse
por las particularidades de la molécula, que incluyen
un bajo coeficiente de solubilidad en lípidos, pobres
propiedades para el manejo de arritmias, o porque no
tiene efecto sobre la regresión de la hipertrofia ventricular.
Este análisis sólo debe despertar una voz de alarma
en los pacientes que utilizan este medicamento como
monoterapia.
En conclusión, los estudios SAVE y AIRE (20, 21),
muestran que la reducción del riesgo de muerte en los
pacientes post-infarto que toman beta-bloqueadores,
es adicional a los efectos benéficos de los inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina, sentando
una base firme para proponer el empleo de ambos
regímenes de medicamentos en los pacientes. El beneficio
de los beta-bloqueadores se mantiene en la era de
la fibrinólisis y el ácido acetil salicílico. Este efecto es
tan importante como el efecto de otras terapias como
hipolipemiantes: el número de pacientes necesarios de
tratar durante dos años para evitar una muerte, es de
24 para los fibrinolíticos y el ácido acetil salicílico, 42
para los beta-bloqueadores, 94 para las estatinas y 153
para los antiplaquetarios.
El aspecto en el cual no hay claridad es sobre cuánto
tiempo se deben utilizar los beta-bloqueadores. Durante
el primer año, la mortalidad se disminuye en 39% con
propranolol, como se demostró en el BHAT (22), donde
se dio a pacientes sobrevivientes de infarto del miocardio
a dosis de 180 a 240 mg día; la protección en los
sobrevivientes del infarto continúa por varios años.
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
Inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
son un grupo de medicamentos que ejercen su
efecto antihipertensivo gracias a la inhibición de la enzima
que convierte a la angiotensina I en angiotensina II.
Adicionalmente, puede aumentar la concentración local
de bradiquininas. Su uso se asocia con una disminución
en la actividad NADPH vascular y la generación de oxígeno
reactivo. Disminuyen la activación de varias vías
que influyen sobre la inflamación vascular, disfunción
endotelial y progresión de la aterosclerosis. Las acciones
sobre el endotelio, que incluyen protección sobre
el proceso anti aterosclerótico, mejoría de la función
endotelial, modulación de la vasoconstricción endotelial
inducida de forma neurohumoral y aumento de fibrinólisis
disminuyen la activación de metalopro-teinasas
y mejoran la estabilidad de la placa ateros-clerótica.
También disminuyen la hipertrofia del ventrículo izquierdo
en forma directa y, por supuesto, por la misma acción
antihipertensiva.
Se considera que son medicamentos de primera línea
en el tratamiento de la falla cardíaca; su efecto es parti-cularmente
notable si está comprometida la función
sistólica del ventrículo izquierdo. Los ensayos clínicos
muestran su efectividad para disminuir la mortalidad y
morbilidad por eventos cardiovasculares nuevos como
reinfarto y hospitalizaciones por episodios de falla cardíaca.
Estos efectos benéficos también se comprueban en
los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio
con o sin disfunción ventricular; igualmente en diabéticos
con perfil de alto riesgo, con disfunción renal (23).
En los pacientes con enfermedad coronaria se han
empleado desde hace más de una década. Los resultados
de los estudios multicéntricos favorecen a este tipo de
intervención. Para efectos de análisis de la evidencia se
pueden considerar nuevamente tres tipos de intervenciones
estudiadas con ensayos clínicos:
• Intervenciones tempranas en la fase aguda de
un infarto del miocardio.
• Experimentos en pacientes con historia de infarto
reciente.
• Ensayos de prevención secundaria en pacientes
con perfiles de riesgo desfavorable que incluyen historia
de enfermedad coronaria documentada.