GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
Con base en las observaciones epidemiológicas, el
agente o agentes que se emplean en el tratamiento de
pacientes hipertensos con diabetes tipo 2, tienen que
ir dirigidos a un espectro más amplio de puntos finales
que en los diabéticos tipo 1. Con respecto a este punto
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
reducen el riesgo de complicaciones y muerte en
diabéticos tipo 2. La superioridad de los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina para evitar
eventos cardiovasculares mayores en diabéticos tipo 2,
se encuentra en el estudio CAPP frente a diuréticos y
beta-bloqueadores (13) y en otro estudio de Estacio y
colaboradores en el cual se encontró superioridad de
enalapril frente a nisoldipino (43). En el estudio ALLHAT
no se encontró diferencia significativa entre clortalidona,
amlodipino y lisinopril (4). En el estudio LIFE hubo reducción
significativa de eventos cardiovasculares y mortalidad
cardiovascular y total en el grupo que recibió losartán
comparado con el que recibió atenolol (7, 44).
Hasta ahora los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina han demostrado reducir eventos cardiovasculares
en pacientes de alto riesgo con o sin hipertensión(45,
46). En pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina han demostrado ser un poco mejores que
los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II,
pero estos últimos también han sido benéficos.
Hay evidencia preclínica de que los bloqueadores de
los receptores de angiotensina-II tienen efecto agonista
parcial de los receptores PPARγ y que los ahora llamados
por algunos investigadores (Kurtz et al) bloqueadores de
los receptores de angiotensina-II “bifuncionales” como
telmisartán, logran el mayor efecto con los beneficios sobre
el control glucémico y la resistencia a la insulina.
Los beta-bloqueadores han demostrado beneficio en
pacientes diabéticos hipertensos con enfermedad coronaria.
Se pretenden diferencias en el perfil metabólico
de los beta-bloqueadores a favor de carvedilol después
de los resultados del estudio GEMINI (47).
Se han sugerido diferencias en el efecto de los bloqueadores
de los canales del calcio sobre la protei-nuria
en diabéticos. Los estudios sobre los efectos cardiovasculares
y nefroprotectores de los bloqueadores de los
canales del calcio, han mostrado resultados contradictorios.
En el estudio SYST-EUR la nitrendipina se asoció
con reducción significativa de la mortalidad global, los
Vol. 13 Suplemento 1
ISSN 0120-5633
257
eventos cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular
comparada con placebo (25). En el estudio FACET, el
fosinopril fue mejor que el amlodipino en la reducción
de puntos finales cardiovasculares (48). Los resultados
renales no han sido mejores con amlo-dipino comparado
con irbesartán en pacientes diabéticos tipo 2 (42)
y comparado con ramipril en no diabéticos (49). La
nifedipina de acción prolongada se asoció con incremento
de proteinuria en diabéticos tipo 2 hipertensos,
proteinúricos y con insuficiencia renal leve. Los resultados
con diltiazem mostraron reducción de la proteinuria en
el mismo grupo (50). Por lo tanto, no se debe recomendar
monoterapia con un bloqueador de los canales del
calcio dihidropiridínico en el diabético hipertenso con
microalbuminuria o reducción de la tasa de filtración
glomerular. Los bloqueadores de los canales del calcio
dihidropiridínicos, tampoco han ofrecido ventajas en
reducción del infarto y falla cardíaca comparados con los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
los beta-bloqueadores. Por consiguiente, deberán usarse
en adición pero no en lugar de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y los beta-bloqueadores.
Hay sugerencia reciente de que verapamilo, siendo un
bloqueador de los canales del calcio no dihidropiridínico,
es incapaz de prevenir microalbuminuria en diabéticos
tipo 2 hipertensos, por lo que tampoco debe usarse
como monoterapia (51).
Los diuréticos han mostrado efectos benéficos cuando
se usan en dosis bajas en diabéticos hipertensos. La
combinación de dosis bajas de clortalidona o hidroclorotiazida
con un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina o un bloqueador de los receptores de
angiotensina-II, confiere mayor eficacia antihipertensiva.
Por encima de 1,8 mg/dL de creatinina, es mejor utilizar
un diurético de asa.
El estudio NESTOR mostró que indapamida SR redujo
en 35% la microalbuminuria en hipertensos con diabetes
tipo 2, en un efecto comparable con enalapril sin diferencia
estadísticamente significativa (52).
Los α-bloqueadores podrían utilizarse como tercera o
cuarta elección en combinación con otros agentes pe-ro
no en monoterapia, debido al incremento de falla cardíaca
en el estudio ALLHAT por parte de la doxazosina
en el brazo correspondiente, donde hubo diabéticos y
no diabéticos (53).
Los pacientes con retinopatía diabética se benefician
del mejor control de la presión arterial y la progresión
se reduce como se demostró en el UKPDS (54). En el