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Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
Fase aguda del infarto del miocardio
Si se considera como intervención temprana después
del infarto el inicio de la terapia en las primeras 24 a 36
horas del evento, se puede afirmar que el efecto de los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
parece ser un efecto de clase y no restringido a cada
medicamento (24). Sin embargo, por los diferentes
coeficientes de solubilidad de los fármacos y la vida
media de los mismos, no es posible generalizar completamente
los resultados de los estudios clínicos. El efecto
benéfico sobre mortalidad es pequeño pero claramente
definido (25). En el estudio ISIS 4 con 58.050 pacientes
tratados en las primeras ocho horas del infarto, al
tratamiento usual que incluía ácido acetil salicílico,
fibrinólisis en la mayoría de los pacientes, y betabloqueo
en alrededor de la cuarta parte de los pacientes,
se adicionó captopril o placebo durante cinco semanas
(26). La mortalidad disminuyó de manera significativa
de 7,7 a 7,2% (o 4,9 muertes menos por cada 1.000
pacientes tratados). Esta diferencia es más notable en
los pacientes con infarto anterior o en los que tienen
falla cardíaca previa, confirmando los resultados de un
estudio previo, el SMILE (27); no se observó en los que
tenían infarto inferior. No se observaron diferencias en
la frecuencia de presentación de choque cardiogénico,
reinfarto o angina. El estudio chino o CCSI que utilizó
un esquema similar de captopril o placebo en 13.634
pacientes, mostró una reducción no significativa de la
mortalidad de 9,6% a 9,1% (28).
Estos resultados pueden entenderse como un efecto
de clase, puesto que otros estudios con otros inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina como
el GISSI-3 con 19.394 pacientes que empleó lisinopril
en un grupo de pacientes que se presentaban en las
primeras horas de un infarto agudo del miocardio, mostró
una disminución de la mortalidad general de 7,1%
a 6,3%, diferencia que se mantiene a los seis meses
(29). Igualmente, no hay diferencia en la incidencia de
angina post-infarto o choque cardiogénico. En el estudio
CONSENSUS-2 (30) se aleatorizaron 6.090 pacientes en
las primeras 24 horas de un infarto, a recibir una dosis
inicial de enalapril en forma endovenosa (en forma de
enalaprilat), seguido por enalapril por vía oral versus
placebo; se presentó una tendencia al aumento de la
mortalidad aunque no fue significativa, y se atribuyó a
la hipotensión producida por enalaprilat. Finalmente,
el meta-análisis del grupo colaborativo de inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina en el infarto
que logra una muestra agregada de 100.000 pacientes,
mostró que el empleo de estos medicamentos disminuye
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la mortalidad medida en el día 30 post-infarto de 7,6%
a 7,1% en pacientes ingresados en las primeras horas
del infarto del miocardio con el tratamiento usual que
incluye fibrinólisis, ácido acetil salicílico y beta-bloqueadores
en una buena parte de los pacientes (31). Esto
equivale aproximadamente a 5 muertes menos por cada
1.000 pacientes tratados. En el análisis de subgrupos
no se observó diferencia para infartos considerados de
bajo riesgo como infartos de pared inferior o sin falla
cardíaca. La mayor parte de la diferencia se debe a la
inclusión de pacientes con infar-tos de pared anterior
o de gran tamaño (30). La pre-sencia de pacientes con
diabetes puede explicar la tendencia al beneficio de la
utilización de estos medicamentos (32). Es importante
anotar que en estos ensayos de pacientes no seleccionados,
se reduce la frecuencia de aparición de falla
cardíaca no fatal de 15,2% a 14,6%, a expensas de
un aumento en la frecuencia de disfunción renal (0,6
versus 1,3). El beneficio se obtiene primordialmente en
la primera semana: de un total de 239 vidas salvadas
por el tratamiento temprano, 200 se salvan en la primera
semana.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
tienen pues una clara indicación en las primeras
24 horas de evolución de un infarto. Ver tabla para
dosificación de los diferentes medicamentos (31).
Fase tardía del infarto agudo del miocardio
Otro grupo poblacional los constituyen los pacientes
con antecedentes de infarto del miocardio, quienes
por tradición se considera que están en riesgo alto de
progresión hacia la falla cardíaca o a complicaciones
mecánicas del ventrículo, que incluyen remodelación
negativa del mismo, y adicionalmente están en un grupo
de alto riesgo para recurrencia de eventos coronarios
y vasculares en general. Los primeros mega-ensayos
clínicos con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, en pacientes con falla cardíaca de origen
predominantemente coronario, demostraron un
impresionante beneficio tanto en la reducción de la
mortalidad como en mejoría de la calidad de vida, el
cual se extendía hasta varios años después de iniciada
la terapia. En el estudio SAVE, se reclutaron 2.230 pacientes
con fracción de eyección disminuida entre el día
3 y 16 días después de un infarto, y se aleatorizaron a
recibir captopril o placebo (20). A los 42 meses la mortalidad
en el grupo de captopril era del 20% comparada
contra 25% en el grupo placebo. Adicionalmente, se
redujeron los eventos clínicos significativos no fatales en