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GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El estudio VALIANT (Valsartan in acute myocardial
infarction) indica, con dos comparadores activos, que
los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II
tienen eficacia similar a los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina en pacientes con enfermedad
coronaria y disfunción ventricular izquierda post-infarto
agudo del miocardio con relación a la dismi-nución en
mortalidad (13).
Los estudios descritos sustentan la recomendación
del JNC 7 con relación a cardiopatía isquémica e hipertensión
arterial:
• En síndromes coronarios agudos como angina inestable
o infarto agudo del miocardio, la hipertensión
arterial debe tratarse inicialmente con betabloqueadores e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
• En post-infarto agudo del miocardio los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, los
bloquea-dores de los receptores de angiotensina-II, los
beta-bloqueadores y la antialdosterona han demostrado
be-neficios.
Diabetes mellitus
En el estudio prospectivo de diabetes tipo 2 en el
Reino Unido UKPDS-HDS (United Kingdom Prospective
Diabetes Study-Hypertension in Diabetes Study), el
control estricto (presión arterial menor de 150/85 mm
Hg) iniciando con captopril o atenolol versus control
menos estricto (presión arterial menor de 180/105
mm Hg) mostró, en seguimiento a 8,4 años, eficacia
comparable pero significativa con relación a la disminución
en morbimortalidad cardiovascular en el grupo
de control más estricto (14). EL UKPDS 36 que asocia
presión arterial sistólica con complicaciones micro y
macrovascu-lares en diabetes tipo 2, demuestra que la
inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina
confiere mayor protección cardiovascular en diabéticos
con hipertensión (15).
En un subanálisis del estudio CAPPP (CAPtopril Prevention
Project) se demostró reducción en morbilidad y
mortalidad cardiovascular en diabéticos hipertensos con
el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina como terapia de primera línea, en comparación
con un régimen de diurético y betabloqueador.
Adicionalmente, la incidencia de diabetes de novo (entre
quienes no la tenían al inicio del estudio), se redujo en
20% en el grupo que recibió captopril (16).
El estudio HOPE, que comparó ramipril con placebo
en pacientes con diabetes o enfermedad cardiovascular,
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
sugiere propiedades de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina que posiblemente van
más allá del control de la presión arterial, relacionadas
con disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular
en el grupo tratado con estos medicamentos. Se apreciaron
reducciones significativas del riesgo en: infarto
del miocardio 22% (IC 95%: 14%-30%), accidente
cerebro-vascular 32% (IC 95%: 16%-44%), y muerte
cardiovascular 26% (IC 95%: 13%-36%) (11).
La combinación farmacológica de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina con bloqueadores
de los canales de calcio dihidropiridínicos (amlodipino),
es una buena estrategia para llevar la presión arterial
a cifras menores de 140/90 mm Hg en pacientes
diabéticos con miras a disminuir el riesgo de eventos
cardiovas-culares, como se observó en el estudio FACET
(Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events
randomized Trial), en el cual el grupo de tratamiento
con fosinopril o fosinopril y amlodipino, tuvo un riesgo
significativamente menor en el punto primario combinado
de accidente cerebro-vascular, infarto del miocardio y
hospitalización por angina: 51% de reducción de riesgo
relativo (IC 95%: 5%-74%) comparado con el grupo de
amlodipino solo (17).
En un estudio recientemente publicado, se hace énfasis
en el significado pronóstico adverso de desarrollar
diabetes de novo durante el tratamiento antihipertensivo.
Como se observó en este estudio, en 795 pacientes
hipertensos tratados y seguidos por un promedio de seis
años, el riesgo de eventos cardiovasculares se incrementa
de manera significativa en pacientes hipertensos con
diabetes establecida, en forma similar a los pacientes
que la inician de novo. Fue casi tres veces mayor que el
riesgo para aquellos pacientes sin diabetes (18).
Este estudio refuerza el valor predictivo de la diabetes
para enfermedad cardiovascular y la necesidad
de pre-venir su desarrollo de novo, particularmente
en aquellos pacientes con hipertensión. Por ello se ha
planteado el concepto de la relación entre el régimen de
medicamento antihipertensivo y la aparición de diabetes
mellitus de novo; así se tendrían unos medicamentos
que retardan la aparición, como los inhibidores de
la enzima con-vertidora de angiotensina o los bloqueadores
de los receptores de angiotensina-II; otros
medicamentos considerados metabólicamente neutros
como los bloqueadores de los canales de calcio, y
otros medicamentos que empleados en pacientes con
síndrome metabólico, podrían favorecer el desarrollo
de diabetes, como la monoterapia con diuréticos o
betabloquea-dores convencionales.