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GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Los diuréticos potencian el efecto antihipertensivo de
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y pueden considerarse como terapia adjunta de
segunda línea para lograr la meta de presión arterial. Si
la filtración glomerular es mayor a 30 mL/min se usan
tiazidas como la hidroclorotiazida. En enfermedad renal
crónica más avanzada, se recomiendan diuréticos de
asa como la furosemida. Los diuréticos ahorradores de
potasio (espironolactona, amiloride, triamtereno) deben
evitarse por el riesgo de hipercalemia.
Los bloqueadores de los canales del calcio dihidropiridínicos,
pueden aumentar la proteinuria más que los
no dihidropiridínicos y estos últimos incluso pueden reducirla
sin afectar de manera adversa la función renal;
por ello, no se recomienda usarlos como monoterapia
en pacientes con enfermedad renal crónica y proteinuria
(18, 23, 28). Sin embargo, al combinarlos con los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina o con
los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II,
no se produce este efecto adverso y por el contrario,
ayudan al control de la presión arterial y a la protección
de la función renal.
El análisis post-hoc sobre función renal del estudio
INSIGHT (International Nifedipine Gits Study Intervention
as a Goal in Hypertension Treatment) en pacientes
con hipertensión arterial con otros factores de riesgo,
comparó nifedipino GITS con la combinación de hidro-clorotiazida
– amiloride, y el bloqueador de los
canales del calcio produjo mejor preservación de la
función renal (29).
El estudio AASK (The African American Study of Kidney
Disease and Hypertension) comparó el efecto de los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina versus
bloqueadores de los canales del calcio en nefroesclerosis
hipertensiva en 1.094 pacientes afroameri-canos; el
ramipril retardó la progresión de la enfermedad renal
en pacientes con proteinuria e incluso ofreció beneficio
a los pacientes sin proteinuria al compararlo con amlodipino
(25). Pero en un análisis secundario del efecto
de dos niveles de control de la presión arterial (bajo
versus usual) sobre la función renal, se presentó mayor
beneficio del nivel bajo de presión arterial en pacientes
asignados a recibir amlodipino (30).
Al dar terapia combinada, la meta es lograr un mejor
control de la presión arterial, que a su vez se debería
relacionar con mayor protección renal.
En el seguimiento a largo término de 840 pacientes
del estudio MDRD, se comparó la obtención de un nivel
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
usual versus un nivel bajo de presión arterial, mostrando
en este último grupo retardo de la progresión de la enfermedad
renal crónica en pacientes con filtración glomerular
moderada a severamente disminuida, recibiendo
el grupo de presión arterial más baja inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina, betablo-queador,
bloqueador de los canales del calcio y diuréticos en 51%,
30%, 40% y 50% respectivamente, mientras el grupo
de presión arterial usual recibió estos medicamentos en
32%, 30%, 30% y 42% de los casos (31).
El estudio REIN 2 analizó 335 pacientes durante 19
meses y encontró que 23% de los casos asignados al
grupo de control intensivo de la presión arterial versus
20% del grupo de control convencional, progresaron a
enfermedad renal crónica terminal; el beneficio adicional
del mejor control de la presión arterial se obtuvo con
felodipino (32).
El estudio VVANNTT (The Verapamil versus Amlodipine
in Nondiabetic Nephropathies treated with Trandolapril
study) mostró que la combinación de trandolapril con
verapamilo o con amlodipino, no aumentó la proteinuria y las
diferencias entre los grupos no fueron significativas (33).
El estudio ZAFRA (Zanidip en Función Renal Alterada)
se realizó en 203 pacientes con enfermedad renal
crónica, de los cuales se analizaron finalmente 175, a
quienes se les administró lercanidipino. Como punto
secundario se tomó su efecto protector renal en pacientes
no diabéticos en su mayoría, tratados previamente con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
o bloqueadores de los receptores de angiotensina-II, y
se produjo mejoría en la función renal y disminución de
la proteinuria después de seis meses (34).
Otros medicamentos como beta-bloqueadores, alfa
2 agonistas de acción central, vasodilatadores directos
como minoxidil y antagonistas alfa adrenérgicos de
acción periférica son seguros como terapia asociada
a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
en pacientes con enfermedad renal crónica
y muchas veces se requiere su uso para controlar la
presión ar-terial.
Conclusión
La hipertensión arterial puede ser causa o consecuencia
frecuente de enfermedad renal crónica y a su vez es
el principal factor implicado en la progresión del daño
renal de cualquier origen. El control de la presión arterial
a menos de 130/80 mm Hg, retarda la progresión del