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210 GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN <strong>ARTERIAL</strong> 10-12 mm Hg y de 5-6 mm Hg en la diastólica, confiere reducción relativa del riesgo de enfermedad cerebrovascular de 38% y del riesgo de enfermedad coronaria de 16% (2, 3). En el estudio de Framingham, en seguimiento por 34 años, el riesgo de falla cardíaca fue dos a cuatro veces mayor para los individuos en el rango más alto de presión. En el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MR- FIT), los pacientes con mayor presión tuvieron un riesgo relativo mayor para desarrollar enfermedad coronaria y enfermedad renal terminal (4). Múltiples estudios han demostrado la importancia del tratamiento farmacológico, pero es más importante el nivel de presión que se alcance, que el esquema que se use para ello, siempre teniendo en cuenta que la base del tratamiento es la modificación de los hábitos de vida. Las recomendaciones internacionales indican como meta disminuir y mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg para la mayoría de la población hipertensa. Esta cifra, de cierta forma arbitraria, se aplicaba a toda la población incluso a los ancianos con presión sistólica aislada; en años más recientes se han cambiado las recomendaciones en pacientes con compromiso de órgano blanco, por ejemplo diabetes y enfermedad renal (5). El séptimo informe del Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7), estableció que la presión sistólica mayor de 140 mm Hg, es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, siendo más importante que la presión diastólica. El riesgo de enfermedad cerebro-vascular comienza a partir de 115/75 mm Hg y se duplica con cada incremento de 20/10 mm Hg. Los individuos normotensos mayores de 55 años, tienen 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar hiper-tensión arterial. Propone como normal la presión menor de 120/80 mm Hg. De otra parte, los pacientes con presiones entre 120 y 139 mm Hg para la sistólica y entre 80 y 89 mm Hg para la diastólica, deben considerarse como prehipertensos. Las presiones sistólicas entre 140 y 159 mm Hg y diastólicas entre 90 y 99 mm Hg, se consideran como estadio 1 y las mayores a estas cifras, se ubicarían en estadio 2 (6). Aunque las guías europeas difieren en la clasificación, establecen como óptimas las cifras de 120 / 80 mm Hg (7). Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2007 Hay grupos especiales en quienes las recomendaciones pueden variar o ser más exigentes. En la población an-ciana se han demostrado los beneficios de la reducción de la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg. Aunque esta meta no se logre, los eventos cardiovascula-res disminuyen al bajar las cifras de presión arterial lo más cerca posible de ésta. Sin embargo, debe recomendarse un cuidadoso seguimiento ya que la disminución marcada de presión puede causar efectos secundarios no deseables que alteren la calidad de vida del paciente (5, 8). En enfermedad renal, los estudios MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) (9) y AASK (The African American Study of Kidney Disease and Hypertension) (10), demostraron menor progresión de la enfermedad con presiones menores de 125/75 mm Hg; mientras más baja la presión, mejores son los resultados (8). En diabetes, los estudios UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) (11) y HOT (Hypertension Optimal Treatment) (12), demostraron dis-minución del riesgo de complicaciones cardiovasculares, especialmente en enfermedad cerebrovascular, con las cifras más cercanas a 80 mm Hg de presión diastólica. En el estudio HOT en pacientes diabéticos, la diferencia de 4 mm Hg (85 y 81 mm Hg), representó una diferencia estadísticamente significativa (7, 13). Análisis epidemio-lógicos muestran que las presiones sanguíneas mayores o iguales a 120/70 mm Hg, se asocian con incremento de eventos cardiovasculares y mortalidad en personas con diabetes. Por lo tanto, lograr una presión menor de 130/80 mm Hg es deseable si se logra alcanzar esta meta. No hay valor umbral para la presión sanguínea. El riesgo continúa disminuyendo al lograr niveles más bajos; según el estudio HOT, mientras más bajo, mejor (13). Queda por establecer qué tanto se debe bajar la presión sanguínea. Es claro que debe lograrse una cifra lo más cercana posible a la presión definida como óptima, pero hay que tener en cuenta los costos que esto implica y los efectos secundarios que puede traer, lo cual es especialmente cierto en pacientes con hipertensión sistólica aislada. En conclusión, la presión óptima es la más cercana a 120/80 mm Hg. En pacientes hipertensos sin enfermedad cardio-cerebro-vascular, enfermedad renal o diabetes la meta es mantener las cifras por debajo de 140/90 mm Hg; en pacientes con enfermedad cardiovascular, la presión debe mantenerse por debajo de 135/85 mm Hg.
Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2007 En aquellos con enfermedad renal la presión, idealmente, debe estar en niveles por debajo de 125/75 mm Hg; en pacientes con diabetes deben mantenerse presiones por debajo de 130/80 mm Hg e idealmente por debajo de 120/70 mm Hg. Sebastián Vélez Peláez Nota del editor Las metas para el tratamiento de la hipertensión arte-rial están claramente definidas, de acuerdo con los estu-dios clínicos en la población general y en subgrupos con comorbilidades o situaciones especiales. En el tratamiento de la hipertensión arterial, la finalidad debe ser tratar de llegar a estas metas, tarea nada fácil según lo demuestran los estudios clínicos disponibles; un porcentaje significativo de pacientes incluidos en los ensayos clínicos, no llega a las cifras de presión arterial a las cuales debería hacerlo (14). También es más difícil de lograr la meta de presión arterial sistólica que la de presión arterial diastólica (15). Una recomendación clínica práctica, es tratar de llevar al paciente a la meta de presión arterial sistólica adecuada para él; si se llega a esta meta, casi con seguridad la presión arterial diastólica también va a estar dentro del rango óptimo. En algunos pacientes, como en los ancianos, es posible que la presión arterial sistólica no pueda llevarse al rango óptimo debido a efectos secundarios notorios como hipotensión ortostática. La meta de presión arterial adecuada para cada individuo, debe ser la prioridad del tratamiento antihipertensivo, independientemente del medicamento empleado, aunque en algunos casos, en especial en presencia de comorbilidades o compromiso de órgano blanco, se hace necesaria la utilización de un medicamento específico. Vol. 13 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Bibliografía 211 1. Whelton PK. Epidemiology of hypertension. Lancet 1994; 344: 101-106. 2. MacMahon S, Peto R, Cuttler J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part I, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-774. 3. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists‘ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet 2000; 356: 1955-1964. 4. Lip GYH, Beevers DG. Morbidity and mortality in hypertension. In: Kaplan N, Schachter M. New Frontiers in Hypertension. Lippincott Williams and Wilkins; 2002. p. 33-44. 5. Kaplan NM. What can we expect from new guidelines? Med Clin North Am 2004; 88: 141-148. 6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572. 7. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053. 8. Moser M. Guidelines and goals in the management of hypertension. Medscape Cardiology 2003; 7 (1). Disponible en: www.medscape.com. 9. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. For the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994; 330: 877-884. 10. Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease. Results from the AASK trial. JAMA 2002; 288: 2421-2431. 11. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713. 12. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762. 13. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): 580-582. 14. Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens 2002; 20: 1461-1464. 15. Whyte JL, Lapuerta P, L´Italien GJ, Franklin SS. The Challenge of Controlling Systolic Blood Pressure: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-1994. J Clin Hypertens (Greenwich) 2001; 3: 211-216.
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