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GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
(24). Los beneficios del tratamiento antihipertensivo en
diabéticos también se evidencian en los subanálisis de
los estudios SYST-EUR, HOT y UKPDS (25-27). En el
es-tudio HOT la menor cantidad de eventos se observó
en grupos que alcanzaron presión diastólica entre 85 y
80 mm Hg (promedio: 82,5 mm Hg) pudiendo requerir
hasta cuatro agentes: felodipino, inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina, betabloqueador y diurético
(26). En el mismo estudio se encontró incremento en la
ocurrencia de eventos cardiovasculares y mortalidad en
diabéticos con presiones superiores a 120/80 mm Hg
(26). En el estudio UKPDS cuando se redujo la presión
a valores de 144/82, hubo 24% menos eventos micro
y cardiovasculares y el beneficio fue independiente de
que se usara captopril o atenolol (27). También se ha
demos-trado que para obtener la meta de presión arterial
diastó-lica < 80 mm Hg, se requieren tres a cuatro
antihiper-tensivos (28).
Por las consideraciones anteriores, el beneficio de
bajar la presión arterial resulta independiente del tipo
de antihipertensivo utilizado, de tal manera que las guías
europeas incluyen a todos los agentes antihipertensivos
bien tolerados como potencialmente utilizables, generalmente
en combinación en pacientes diabéticos (29).
De manera similar, el VII Comité Nacional Conjunto
incluye a los beta-bloqueadores, diuréticos tiazídicos,
bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores
de los receptores de angiotensina-II como capaces de
reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular y
cerebrovascular en los pacientes diabéticos (30).
La meta de presión en < 130/80 mm Hg para diabéticos,
fue considerada razonable y posible por el VII
Comité Nacional Conjunto y las Sociedades Europeas
de Cardiología e Hipertensión, y además fue recomendada
en sus Guías. La American Diabetes Association se
pronunció a favor de esta misma meta (31, 32) aunque
reconoce que a la luz del análisis epidemiológico de
diferentes estudios, las presiones < 120/70 mm Hg se
asocian con eventos cardiovasculares y mortalidad en
diabéticos. En este sentido se ha visto, por ejemplo, que
en pacientes con nefropatía diabética, la tasa de progresión
de la enfermedad renal está en continua relación
con la reducción de la presión sanguínea a niveles por
debajo de 130/70 mm Hg (33 ). Adicionalmente, en
algunas complicaciones como el pie diabético, se ha
informado la conveniencia de reducir la presión arterial
a < 120/70 mm Hg.
La recomendación de meta de presión para diabéticos
en < 130/80 mm Hg fue seleccionada no sólo por sus
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
beneficios demostrados sino por la posibilidad de lograrla
y en forma segura, pero una vez conseguida, la presión
óptima sería la más baja que se pueda tolerar (29).
Durante el embarazo de diabéticas con hipertensión
crónica, la meta de presión sistólica recomendada
como razonable es de 110-129 mm Hg y la de presión
dias-tólica de 65-79 mm Hg. Valores más bajos pueden
asociarse con crecimiento fetal inadecuado (31).
Efecto de los medicamentos antihipertensivos
sobre la prevención y progresión
de las complicaciones de la diabetes
No hay grandes ensayos clínicos que evalúen los
efectos reductores de la presión sobre la morbilidad
y mortalidad cardiovascular en diabéticos tipo 1. Sin
embargo, hay buena evidencia de que los diuréticos
y los beta-bloqueadores disminuyen la progresión de
nefropatía en estos pacientes (34). En pacientes albuminúricos
con diabetes tipo 1, la mejor protección contra
el deterioro de la función renal está a favor de los
inhi-bidores de la enzima convertidora de angiotensina
(35). Diversos estudios desarrollados durante los años
noventa, demostraron que el tratamiento con inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina previene el
desarrollo de microalbuminuria o su reducción, estabiliza
la tasa de filtración glomerular y previene la transición
de nefropatía incipiente a manifiesta en diabéticos tipo 1
(36- 39). Hasta ahora no hay evidencia de que el efecto
nefroprotector de los bloqueadores de los receptores de
angiotensina-II sea superior al de los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina en diabéticos tipo
1. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
se han indicado, por lo tanto, para diabéticos
tipo 1 con nefropatía. En diabéticos tipo 2 y deterioro
funcional renal moderado (GFR > 70 mL/min por
1,73 m 2 de superficie corporal), la nefroprotección con
telmisartán no resultó inferior a enalapril en diabéticos
tipo 2 pero tampoco fue ventajosa (40). En contraste,
los estudios con bloqueadores de los receptores de angiotensina-II,
han aportado resultados definitivos sobre
el pronóstico renal de pacientes con diabetes tipo 2 y
nefropatía avanzada. Los estudios RENAAL e IDNT han
demostrado protección frente a la progresión renal y
necesidad de diálisis en diabéticos tipo 2 (41, 42), de
tal manera que en presencia de nefropatía avanzada
y diabetes tipo 2, las evidencias disponibles favorecen
al tratamiento con bloqueadores de los receptores de
angiotensina-II.