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GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
simpática y del eje de renina-angiotensina-aldosterona
genera mayores beneficios, aún por encima del solo
control de las cifras de presión arterial (3-5).
Disfunción sistólica asintomática
En general, la literatura médica ha asociado la
dis-función sistólica asintomática con los pacientes en
post-infarto inmediato que cursan con una fracción de
eyección menor del 40%.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Los pacientes con evidencia de compromiso de la
función sistólica del ventrículo izquierdo y sin síntomas
de falla, deben recibir tratamiento temprano con base en
un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina,
salvo que exista contraindicación para su uso, ya que
éstos han demostrado disminuir la progresión a falla
sintomática y las hospitalizaciones por complicación
cardiovascular, según recomendaciones de los estudios
SOLVD prevention, SAVE y TRACE. En este grupo de
pacientes, los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina también reducen la muerte súbita y el
riesgo de infarto (3, 6, 7).
Betabloqueadores
Los pacientes con disfunción sistólica y sin síntomas
clínicos de falla, se benefician de recibir tratamiento con
ciertos betabloqueadores, agregados a la terapia inicial
con inhibidor de la enzima convertidora de angio-tensina,
si no existe contraindicación para su uso ya que esto
disminuye la mortalidad cardiovascular y la progresión
a falla sintomática, de acuerdo con datos del estu-dio
CAPRICORN con carvedilol (8).
Antagonistas de los receptores de aldosterona
En el estudio EPHESUS, un antagonista selectivo de
los bloqueadores de aldosterona, el eplerenone, agregado
a una terapia combinada previa de inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina y betabloqueador,
disminuyó la mortalidad cardiovascular en 15% en
pacientes con disfunción sistólica post-infarto temprano;
el efecto fue principalmente por reducción en el número
de muertes súbitas, por eso, en lo posible, estos pacientes
deberían recibirlo (9).
Bloqueadores de los receptores de angiotensina-II
En pacientes con intolerancia a los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y disfunción
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
sistólica del ventrículo izquierdo en post-infarto, los bloqueadores
de los receptores de angiotensina-II son tan
efectivos como los primeros pero mejor tolerados. Por
lo mismo, sólo deben administrarse si existe evidencia
de intolerancia al inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina, en concordancia con recomendaciones
obtenidas de los estudios OPTIMAAL y VALIANT (10, 11);
este último con más de 14.000 pacientes comparados
en dos grupos: uno con captopril y otro con valsartán y
seguidos en promedio por 24,7 meses.
La combinación de inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina y bloqueador de los receptores
de an-giotensina-II en pacientes con falla post-infarto
en el estudio VALIANT, no aportó mayor beneficio pero
sí se acompañó de más complicaciones.
Diuréticos
Disfunción sistólica sintomática
En los pacientes sintomáticos con falla cardíaca por
retención hídrica, el uso temprano de diuréticos, sean de
asa o tiazidas, ha sido efectivo en reducir los síntomas y
disminuir el tiempo de hospitalización, y se recomienda
que se usen para tales objetivos; sin embargo, no se
debe olvidar que no existe evidencia que indique algún
efecto sobre la mortalidad.
En forma reciente, y probablemente secundario a los
buenos resultados de los antagonistas de los bloqueadores
de la aldosterona, se han publicado estudios
clínicos y experimentales que hablan sobre un probable
y favorable bloqueo de la formación de colágeno tipo I
en pacientes con falla a causa de los diuréticos de asa
(12-14).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Todo paciente con disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo y síntomas de falla, debe recibir un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina como parte
de su tratamiento, si no hay contraindicación para su uso,
y sin importar la clase funcional en la cual se encuentre.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
mejoran la sobrevida y la capacidad funcional, y
disminuyen los síntomas y las hospitalizaciones.
Más de 15.000 pacientes en los estudios SOLVD
tratamiento, CONSENSUS y V-HeFT II han sido seguidos
hasta por 44 meses demostrando disminución
en la mortalidad entre el 16% y el 33% con el uso de