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298 GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN <strong>ARTERIAL</strong> aislada, mostró reducción de la aparición de eventos de accidente cerebrovascular en 42%. De igual forma, el Syst-China y el INSIGHT, contaron con un subgrupo de pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada, y mostraron beneficio en el tratamiento con nifedipina (10), y finalmente, estudios como el ALLHAT, el cual evidenció beneficio con el uso de diuréticos, incluso en el grupo de pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada. Otros trabajos señalan que la presión arterial sistólica es más precisa para la correcta clasificación de las cifras de presión arterial como hipertensión, presión normal alta o presión normal, que la misma presión arterial diastólica. Desde hace relativamente poco tiempo, expertos y comités emplean ambas presiones para la correcta clasificación de los diferentes estadios de la hipertensión arterial (11). Tomó casi 22 años hasta que el Quinto Comité Nacional para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial de los Estados Unidos (V-JNC), considerara a la presión arterial sistólica como igualmente importante a la diastólica en la clasificación de la hipertensión (12). En la actualidad, tanto el Séptimo Comité (VII-JNC) como las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, consideran ambos valores en la clasificación de la hipertensión, y el estado o subgrupo al cual el paciente pertenece, sería al que corresponde la cifra sistólica o diastólica más elevada (1). Así pues, el adecuado control de la hipertensión arterial sistólica aislada en el anciano, tendría grandes beneficios en materia de reducción de accidente cerebro-vascular, infarto agudo del miocardio y episodios de insuficiencia cardíaca congestiva. Además, otro estudio demostró disminución en el inicio de demencia, lo que implicaría un beneficio adicional en este grupo de pacientes. Existe un punto de consideración especial en el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada, y es la reducción concomitante de la presión arterial diastólica “normal”. En el análisis de más de 7.500 pacientes ancianos con hipertensión arterial sistólica aislada en tratamiento, se vio igual incremento en la mortalidad de aquellos pacientes con hipertensión sistólica permanente que en aquellos con presiones diastólicas persistentemente bajas, y mayor incremento en los eventos en aquellos Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2007 pacientes en quienes su presión arterial diastólica disminuía demasiado con la terapia antihipertensiva. Sería deseable reducir la presión arterial sistólica elevada, sin disminuir la diastólica inicial, normal o baja, en forma importante (15-17). Surgen varias preguntas en el tratamiento del paciente: ¿En qué nivel de presión arterial sistólica debería considerarse el tratamiento farmacológico? ¿Qué medicamentos usaría? ¿Existen algunos nuevos medicamentos propuestos? ¿Hasta qué nivel debería disminuirse la presión arterial? En respuesta a estos interrogantes cabe anotar que algunos estudios sugieren que antes de apresurarse a tratar pacientes con lecturas iniciales de presión sistólica superiores a 160 mm Hg en el consultorio, deberían realizarse medidas ambulatorias fuera del mismo, con miras a detectar aquellos individuos con hipertensión de “bata blanca”, cuyo número probablemente sea más frecuente de lo esperado, que no experimentarían a mediano plazo un riesgo más elevado de eventos vasculares, y su tratamiento no traería beneficio significativo (8). Con respecto a la segunda pregunta, una vez la presión sistólica definitivamente se encuentre por encima de 160 mm Hg, la recomendación actual es iniciar diuréticos tiazídicos a bajas dosis, o bloqueadores de los canales del calcio dihidropiridínicos de larga acción. Recientemente, en pacientes ancianos con hipertensión combinada (sistólica más diastólica), los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloquea-dores de los receptores de la angiotensina-II han demostrado resultados tan buenos e incluso mejores que los anteriores, pero se desconoce su aplicabilidad en la hipertensión sistólica aislada (13, 14). Con relación a nuevas propuestas, parecería conveniente, al menos desde el punto de vista teórico, encontrar un medicamento con mayor poder para reducir la presión arterial sistólica que la misma diastólica. La espironolactona, un antagonista de la aldosterona, además de su efecto natriurético, inhibe también la síntesis de colágeno y la fibrosis vascular y miocárdica inducida por la aldosterona, contrarrestando así la rigidez arterial involucrada en la patogénesis de la hipertensión sistólica aislada. Algunos estudios han demostrado su utilidad en estos pacientes (21).
Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2007 El eplerenone es un nuevo antagonista de la aldosterona con menor actividad endocrina que la espironolactona, con lo que se esperan menos efectos secundarios como la ginecomastia. Los nitratos, como generadores de óxido nítrico, también pueden considerarse. El dinitrato de isosorbide ha mostrado disminuir selectivamente la presión arterial sistólica, sin afectar la diastólica, en ancianos con hipertensión sistólica aislada. La terapia con nitratos orales puede atenuar además el incremento en la onda de pulso, principal responsable de la alta presión sistólica en el anciano, con menos efectos sobre la diastólica (18). No obstante, se requieren más estudios para la actual recomendación de estos medicamentos en dichos pacientes. En cuanto a la última pregunta, tal vez la más difícil, definitivamente existe una curva en J con respecto al riesgo vascular de estos pacientes, cuando se disminuye la presión diastólica a niveles inferiores a los necesarios para mantener la perfusión de órganos vitales, aún en pacientes en quienes se inicia su tratamiento con diastólicas elevadas y sus cifras disminuyen hasta 70 mm Hg o menos (19, 20). En conclusión, tanto la necesidad como el beneficio logrados en tratar la hipertensión arterial sistólica aislada, son claros. Una vez confirmada la misma, debería manejarse en forma cuidadosa, tratando de reducir la cifra sistólica a 140 mm Hg o menos, mientras la diastólica no se disminuya por debajo de 70 mm Hg. Aquellos pacientes con discreto incremento en su presión arterial sistólica, pero con patología concomitante de alto riesgo (diabetes, disfunción renal o falla cardíaca) deben ser igualmente tratados, y las actuales recomendaciones en materia de fármacos son los diuréticos tiazídicos y las dihidropiridinas de larga y lenta acción, iniciando a bajas dosis. Sebastián Vélez Peláez Nota del editor La hipertensión sistólica se reconoce ahora como un factor de riesgo tan importante como la elevación de la presión diastólica. Sin embargo, el control de la presión arterial sistólica a metas es incluso más difícil que el de la presión arterial diastólica (22, 23). Todos los esfuerzos de-ben dirigirse a llevar ambas presiones a la meta estable-cida (expuestas más arriba y en el capítulo correspondiente). Vol. 13 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 299 Ello puede no ser fácil debido a la aparición de efectos secundarios o hipotensión; la presencia de hipotensión diastólica con presión sistólica que no ha llegado a me-tas, puede presentarse en algunos casos, y puede ser de difícil manejo. En ancianos siempre debe tomarse la presión arterial de pie con el objetivo de evaluar la presencia de hipotensión ortostática, una limitante para el tratamiento de estos pacientes, especialmente con algunos grupos de medicamentos (por ejemplo alfabloqueadores). Aún no es totalmente claro el efecto del tratamiento de la hipertensión sistólica aislada sobre la mortalidad general o cardiovascular, pues los estudios que lo han evaluado (Syst-Eur, SHEP y Syst-China (7, 24, 25)) han estado dirigidos hacia la prevención de la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, este sólo hecho justifica el tratamiento de estos pacientes. Se sugiere que los pacientes de edad muy avanzada (mayores de 80 años) se benefician igualmente del tratamiento, según se desprende de algunos análisis del estudio SHEP, pero este aspecto está siendo evaluado específicamente en el estudio HYVET (Hypertension in the very elderly trial) (26). Bibliografía 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572. 2. Kannel WB. Elevated systolic blood pressure as a cardiovascular risk factor. Am J Cardiol 2000; 85: 251-255. 3. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risk of untreated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: 865-872. 4. Forette F, Black HR. The paradigm has shifted to systolic blood pressure. Hypertension 1999; 24: 386-387. 5. 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