GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
JNC- III) (12 ), se recomendaron para el tratamiento de
la hipertensión arterial y desde entonces, las diferentes
guías los han incluido como medicamentos de primera
línea, junto con los diuréticos. Aunque su efectividad
antihipertensiva es comparable a la de medicamentos
de otros grupos (13 -15) y sus efectos de protección
cardiovascular en prevención secundaria los hacía
candidatos a llevar a una disminución significativa en la
morbimortalidad cardiovascular al ser empleados como
agentes antihipertensivos, los estudios no han confirmado
esta hipótesis. Por esta razón, su utilización como
medicamentos de primera línea ha estado sometida a
intensa discusión (16 , 17). En particular, la utilidad del
atenolol ha estado cuestionada, y un meta-análisis de
9 estudios (cuatro contra placebo y cinco contra otros
antihipertensivos), encontró desventajas en el uso de este
medicamento, en términos de mortalidad, comparado
con los demás, a pesar de descensos similares en la
presión arterial (18 ). Un meta-análisis posterior de 16
estudios con varios betabloqueadores (propranolol,
oxprenolol atenolol, metoprolol, pindolol), indica que
el riesgo de enfermedad cerebrovascular es 16% mayor
con éstos que con otros tratamientos, y no encontró diferencia
en el riesgo de infarto del miocardio (19). Este
efecto podría ser diferente con otros betabloqueadores
en personas de menor edad.
El efecto de los betabloqueadores sobre la hipertrofia
ventricular izquierda no es tan marcado como el que se
obtiene con otros fármacos, aunque también llevan a
disminución en la masa y el grosor de la pared ventricular,
entre el 6% y el 9% (20 -22).
En pacientes ancianos, se ha cuestionado el tratamiento
de la hipertensión arterial con betabloqueadores,
debido a la falta de resultados en prevención
de eventos (23 , 24 ). Una posible explicación radica
en el efecto de los betabloqueadores en el hipertenso
anciano, en quien disminuye el gasto cardíaco sin
modificación (a veces incluso con aumento) en la resistencia
vascular periférica (al menos en el caso de los
betabloqueadores no vasodilatadores), y en el aumento
en la presión de pulso (asociado a la bradicardia).
Los pacientes ancianos tienden a presentar menor
sensibilidad a la estimulación y al bloqueo adrenérgicos.
Adicionalmente, los betabloqueadores pueden
ser menos bien tolerados por los pacientes ancianos
que por pacientes más jóvenes. La mayor incidencia
de comorbilidades en los pacientes ancianos, también
puede dificultar la utilización de los betabloqueadores
en este grupo de hi-pertensos.
Vol. 13 Suplemento 1
ISSN 0120-5633
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En el grupo de pacientes que han tenido un infarto
del miocardio, el tratamiento con betabloqueadores (en
estos casos se han evaluado aquellos betabloqueadores
sin ISA) ha demostrado una disminución significativa en
el reinfarto y la mortalidad global en pacientes tanto de
bajo como de alto riesgo (25). Estudios más recientes
muestran que el efecto de los betabloqueadores en este
grupo de pacientes, es independiente del que se obtiene
con tratamientos actuales (inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, etc.). La suspensión brusca
de los betabloqueadores puede precipitar un cuadro
anginoso en pacientes con enfermedad coronaria, por
lo cual, cuando sea necesario, se recomienda descontinuarlos
de manera gradual.
En pacientes con falla cardíaca, con o sin hipertensión
arterial, el tratamiento con betabloqueadores ha demostrado
producir un gran impacto en la morbimortalidad
cuando se asocian a terapia de base con diuréticos e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(26 -28). Los betabloqueadores aceptados para esta
indicación son metoprolol (succinato únicamente), bisoprolol,
carvedilol y nebivolol.
Aunque los betabloqueadores no son el tratamiento
de elección en el diabético hipertenso, en la actualidad
ésta ya no se considera una contraindicación para su
uso, aunque deben emplearse con precaución, pues
pueden enmascarar los síntomas de la hipoglicemia. En
el caso de los pacientes predispuestos a hipoglicemia,
pueden preferirse los betabloqueadores cardioselectivos.
Los pacientes diabéticos que se benefician de un
betablo-queador (por ejemplo, aquellos con previo
infarto de miocardio o enfermedad coronaria) deben
recibir tratamiento con estos medicamentos. Los betabloqueadores
selectivos disminuyen la sensibilidad a la
insulina en aproximadamente un 25%, menor en los
betabloquea-dores con ISA (con pindolol este efecto es
de alrededor del 17%) (29).
Es posible que los betabloqueadores predispongan
a la aparición de diabetes mellitus en los pacientes
hipertensos tratados con éstos, por lo cual su uso debe
ser individualizado (30). El impacto de evitar la combinación
diurético-betabloqueador en el tratamiento de
la hipertensión arterial, puede ser tan importante como
evitar 5,6 ± 2,3 nuevos casos por 1.000 pacientes por
año (31). Dado el efecto perjudicial de la aparición
precoz de diabetes (32, 33), en aquellos individuos en
riesgo de desarrollarla (obesos, pacientes con tolerancia
anormal a la glucosa, pacientes con síndrome metabóli-