GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
El EUROPA es un estudio de mortalidad en pacientes
con enfermedad coronaria conocida, de riesgo usual,
un tercio de ellos menores de 55 años, en quienes se
utilizó perindopril adicionalmente a los otros medicamentos
usuales (36). Sólo el 27% de los pacientes eran
hipertensos o recibían medicación antihipertensiva en
el momento de inclusión en el estudio. Se ingresaron
pacientes con antecedentes de infarto del miocardio
después del tercer mes, de angioplastia coronaria, o
aquellos con angiografía coronaria que comprobara
obstrucciones mayores de un 70% en una arteria coronaria
o con angioplastia coronaria previa; se permitió
incluir pacientes con prueba de esfuerzo positiva. Se
aleato-rizaron 12.218 pacientes, los cuales se trataron
con perindopril 8 mg una dosis al día versus placebo,
más la medicación usual post-infarto agudo del miocardio
que incluye beta-bloqueo, hipolipemiantes y antiplaquetarios.
La presión arterial se redujo en promedio 5/2 mm
Hg (DS 15/9) comparado con placebo, y el análisis de
subgrupos mostró que el efecto protector se extendía a
los pacientes hipertensos. En los pacientes tratados con
perindopril se redujo en 20% el punto compuesto de
mortalidad, arresto cardíaco y revascularización. Hay
disminución significativa de la incidencia de reinfarto,
pero el efecto sobre la mortalidad general no alcanzó
significancia. Igualmente, se redujo en forma importante
la aparición de falla cardíaca clínica o la necesidad de
hospitalización por falla. Esto genera hipótesis interesantes
sobre los efectos anti-ateroscleróticos del perindopril
y de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina. Se requiere tratar 50 pacientes durante
cuatro años para evitar un evento cardíaco o muerte
cardiovascular.
El último de los ensayos clínicos en pacientes con
enfermedad coronaria es el estudio PEACE (37). Fue
diseñado en 1996 e incluyó 8.290 pacientes con antecedentes
de enfermedad coronaria estable definida
como infarto antiguo del miocardio o revascularización,
y fracción de eyección por encima de 0,40. Fueron
aleatorizados a recibir trandolapril 4 mg en promedio
por día o placebo durante cuatro años, además de las
medicaciones usuales de un paciente post-infarto. Los
pacientes tenían una incidencia alta de revascularización
por cirugía o por angioplastia, y al momento del ingreso
al estudio 40% tenían presiones sistólicas o diastólicas
por encima de lo que se considera un nivel adecuado de
140/90 mm Hg. A pesar de ello, la tasa de utilización
de beta-bloqueadores, ácido acetil salicílico e hipolipemiantes
orales era alta, acorde con la recomendación
internacional para el manejo de pacientes en post-infarto
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ISSN 0120-5633
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agudo del miocardio. La presión arterial bajó 3,4/4,6
mm Hg (DS: 0,3/0,2) y no mostró ninguna diferencia en
los puntos finales pre-especificados de muerte, infarto
no fatal o revascularización coronaria en los pacientes
tratados con trandolapril.
Con los datos anteriores se puede afirmar que los
in-hibidores de la enzima convertidora de angiotensina
tienen una indiscutible indicación para el tratamiento
de pacientes con infarto del miocardio en evolución,
reciente o en los seis meses previos (38). La indicación es
inde-pendiente de los niveles de presión arterial y de la
pre-sencia de otros factores de riesgo incluida la historia
previa de hipertensión o el hallazgo de cifras elevadas de
presión durante el episodio índice. Todos los pacientes
con disfunción ventricular se benefician de recibir dosis
adecuadas de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina por un tiempo prolongado. Los beneficios
son disminución de la mortalidad y de la probabilidad
de aparición de falla cardíaca o de las hospitalizaciones
por falla cardíaca sintomática. Así mismo, disminuye la
posibilidad de nuevos eventos vasculares en pacientes
con perfil epidemiológico de alto riesgo, como en diabéticos,
y en aquellos con enfermedad arte-rial periférica
o en diabéticos con proteinuria.
Prevención secundaria en poblaciones de alto riesgo
Los datos de ensayos clínicos en pacientes hipertensos
y los resultados del tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina son más complejos
de analizar, posiblemente por los efectos de diluir el
perfil de riesgo cardiovascular en un grupo grande de
enfermos, y por el efecto de mezclar diferentes grados
de compromiso vascular. Los datos con medicamentos
de primera generación vistos en un meta-análisis que
comparó bloqueadores de los canales del calcio, betabloqueadores
e inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina en 62.605 hipertensos, no demuestra
diferencias significativas (34). La mayoría de estos ensayos
tiene criterios de inclusión con pacientes con cifras
de presión no controladas y con diferentes perfiles de
factores de riesgo. Las dosis de los medicamentos se
han adecuado para mantener el control de las cifras
tensionales y algunos de los estudios fueron calculados
con potencia sólo para definir los resultados sobre las
cifras de presión arterial, y no tienen suficiente potencia
para arrojar luces sobre la mortalidad. Los datos más
apropiados a los medicamentos y dosificaciones modernas,
proceden de un meta-análisis del grupo colaborador
Blood pressure lowering treatment trialists (39). En
una revisión de cuatro ensayos clínicos con un número