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310 GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN <strong>ARTERIAL</strong> Tabla 1 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS 1. Encefalopatía hipertensiva 2. Hipertensión maligna (muy pocos casos) 3. Hipertensión severa en asociación de complicaciones agudas a. Cerebrovascular i. Hemorragia intracerebral ii. Hemorragia subaracnoidea iii. Infarto aterotrombótico agudo con hipertensión severa b. Renal i. Falla renal rápidamente progresiva c. Cardíaca i. Disección aguda de la aorta ii. Falla ventricular izquierda con edema pulmonar iii. Infarto agudo del miocardio iv. Angina inestable 4. Eclampsia o hipertensión severa durante el embarazo 5. Estado con secreción excesiva de catecolaminas a. Feocromocitoma b. Interacción de drogas o alimentos (tiramina) con inhibidores de la monoamino-oxidasa c. Reacción de rebote al suspender medicamentos antihipertensivos (clonidina, guanabenzina, metildopa) 6. Hipertensión inducida por drogas: sobredosificación de simpático-miméticos o drogas similares (fenciclidina, ácido lisérgico, cocaína, fenilpropanolamina) 7. Trauma craneano 8. Hipertensión post-revascularización coronaria 9. Hemorragia post-operatoria en líneas de sutura vascular (Tomada de: Izzo JI Jr, Black HR. Hypertension primer. The essentials of high blood pressure. Second edition. American Heart Journal; 1999. No hay evidencia suficiente que demuestre el beneficio de bajar la presión arterial de manera agresiva en pacientes asintomáticos, pero los datos sugieren que puede ser útil disminuir las cifras de tensión, especialmente en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular. Tratamiento de la emergencia hipertensiva No hay estudios clínicos que permitan graduar la evidencia científica en cuanto a la efectividad de disminuir las cifras de tensión en presencia de un órgano blanco afectado. No sería ético tener un grupo control en presencia de encefalopatía hipertensiva o infarto agudo del miocardio, con el fin de establecer las diferencias de una u otra medicación. Como se planteó anteriormente, la emergencia hipertensiva requiere hospitalización e inicio de tratamiento inmediatos, ojalá en una unidad de cuidados intensivos. Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2007 El objetivo del tratamiento inicial es bajar las cifras de presión arterial en un 25% en los primeros minutos a dos horas, o llegar a una presión arterial de 160/100mm Hg. En pacientes con edema pulmonar o disección de la aorta, es posible bajar de manera más agresiva las cifras de tensión, pero en presencia de hemorragia cerebral la disminución de las mismas debe ser más lenta y cuidadosa, poniendo especial atención a los cambios neurológicos. La terapia debe iniciarse por vía parenteral inmediatamente hecho el diagnóstico, sin esperar los resultados de los exámenes de laboratorio, y es preciso hacer exá-menes complementarios en casos de duda diagnóstica. El medicamento de elección debe tener una acción rápida, controlable prontamente ya que la hipotensión secundaria puede ser tan o más deletérea que la misma crisis hipertensiva. Se debe iniciar con la menor dosis terapéutica e ir ajustando de acuerdo con la respuesta; en caso de hipotensión severa se deben dar cargas de líquidos o iniciar terapia endovenosa para mantener el débito cardíaco, especialmente en presencia de hemorragia cerebral o infarto agudo del miocardio, ya que la hipotensión empeorará el daño ya establecido en el órgano blanco. Tabla 2 URGENCIAS HIPERTENSIVAS 1. Hipertensión acelerada y maligna* 2. Quemaduras extensas* 3. Glomerulonefritis aguda con hipertensión severa* 4. Crisis de escleroderma 5. Vasculitis aguda sistémica con hipertensión severa* 6. Hipertensión relacionada con cirugía a. Hipertensión severa en pacientes que requieren cirugía inmediata* b. Hipertensión post-operatoria* c. Hipertensión severa después de trasplante renal 7. Epistaxis severa 8. Hipertensión de rebote al suspender medicamentos antihipertensivos 9. Hipertensión inducida por drogas* a. Sobredosis de agentes simpático-miméticos b. Crisis hipertensiva inducida por metoclopramida c. Interacción entre un agonista α–adrenérgico y un antagonista no selectivo β-adrenérgico 10. Hipertensión episódica severa asociada a lesión crónica de la médula espinal; síndrome de hiperreflexia autonómica* *Algunas veces deben ser tratadas como emergencia hipertensiva Tomada de: Izzo JI Jr, Black HR. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. Second edition. American Heart Journal; 1999.
Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2007 En la tabla 3 se hace una relación de los medicamentos de uso parenteral comúnmente utilizados para manejar las emergencias hipertensivas, sus dosis, la duración del tratamiento y las precauciones. Los medicamentos de elección para el tratamiento de la emergencia hipertensiva son los dos primeros de la lista, nitroprusiato y nitroglicerina, con los cuales hay rápido control de las cifras de tensión. Se debe tener en cuenta que el primero requiere un equipo de infusión que lo proteja de la luz y la nitroglicerina debe administrarse en envase de vidrio ya que los envases plásticos con polivinilo hacen que la molécula se adhiera a la pared. La emergencia hipertensiva generalmente se controla en las primeras 12 a 24 horas, momento en el cual el paciente debe empezar a recibir terapia antihipertensiva oral. En caso contrario, se debe investigar una causa de Vol. 13 Suplemento 1 ISSN 0120-5633 Agente Vasodilatadores Dosis Tabla 3 Inicio acción/ duración (al suspender) Precauciones Nitroprusiato de sodio 0,25-10 µg/kg/min Inmediato/ Náusea, vómito, calambres. infusión IV 2-3 min El uso prolongado puede causar Dosis máxima sólo intoxicación por tiocianato, metahemoglopor 10 min. binemia, acidosis, envenenamiento por cianuro. El envase debe ser resistente a la luz. Trinitrato de glicerilo 5-100 µg IV 2-5 min/ Cefalea, taquicardia, enrojecimiento, (nitroglirina) Infusión 5-10 min metahemoglobinemia. Requiere equipo especial. Nicardipina 5-15 mg/h IV 1-5 min/ Taquicardia, náusea, vómito, cefalea, Infusión 15-30 min aumento de la presión intracraneana. Hasta 12 h Hipotensión después de infusiones prolongadas. Verapamilo 5-10 mg/IV 1-5 min/ Bloqueo A-V especialmente con digital, Seguir 3-5 mg/h en infusión 30-60 min β-bloqueadores; bradicardia. Diazóxido 50-150 mg/IV 2-5 min/ Hipotensión, taquicardia, agrava la en bolo, ó 10-15 mg/min 3-12 h angina, náusea, vómito, hiperglicemia en infusión al repetir la dosis. Hidralazina 10-20 mg IV en bolo ó 10-20 min IV Taquicardia, cefalea, vómito, agrava la 10-40 mg IM />1 hora IM angina. repetir c/4-6 h /> 1 hora IV /4-6 h IM Enalaprilat 0,625-1,25 mg 15-60 min/ Falla renal en pacientes con estenosis IV c/6 h 12-24 h bilateral de arterias, hipotensión. Inhibidores adrenérgicos parenterales Labetalol 20-80 mg IV en bolo c/10 min 5-10 min/ Espasmo bronquial, bloqueo A-V, ó hasta 2 mg/min en infusión 2-6 h hipotensión. Esmolol 500 µg/k IV en bolo ó 25-100 1-5 min/ Bloqueo A-V, falla cardíaca, asma. µg/k/min en infusión 15-30 min Se puede repetir el bolo en 5 min, o aumentar infusión a 300 µg/min Metildopa 250-500 mg IV en infusión c/6 h 30-60 min/ Sensación de muerte. Tomada de: Izzo JI Jr, Black HR. Hypertension primer. The essentials of high blood pressure. Second edition. American Heart Journal; 1999. 311 hipertensión refractaria, tal como isquemia renal, que produce hipertensión renovascular, feocromocitoma, hipertiroidismo e hiperaldosteronismo. La hipertensión arterial durante el embarazo y la eclampsia se tratan en un capítulo aparte. Tratamiento de la urgencia hipertensiva En ausencia de compromiso de órgano blanco, la hipertensión arterial severa se puede tratar de manera ambulatoria o con hospitalización en sala general, mediante la administración de medicamentos por vía oral. En la tabla 4 aparecen los medicamentos comúnmente utilizados para el manejo de las urgencias hipertensivas.
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