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234 GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN <strong>ARTERIAL</strong> El estudio VALIANT (Valsartan in acute myocardial infarction) indica, con dos comparadores activos, que los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II tienen eficacia similar a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda post-infarto agudo del miocardio con relación a la dismi-nución en mortalidad (13). Los estudios descritos sustentan la recomendación del JNC 7 con relación a cardiopatía isquémica e hipertensión arterial: • En síndromes coronarios agudos como angina inestable o infarto agudo del miocardio, la hipertensión arterial debe tratarse inicialmente con betabloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. • En post-infarto agudo del miocardio los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloquea-dores de los receptores de angiotensina-II, los beta-bloqueadores y la antialdosterona han demostrado be-neficios. Diabetes mellitus En el estudio prospectivo de diabetes tipo 2 en el Reino Unido UKPDS-HDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study-Hypertension in Diabetes Study), el control estricto (presión arterial menor de 150/85 mm Hg) iniciando con captopril o atenolol versus control menos estricto (presión arterial menor de 180/105 mm Hg) mostró, en seguimiento a 8,4 años, eficacia comparable pero significativa con relación a la disminución en morbimortalidad cardiovascular en el grupo de control más estricto (14). EL UKPDS 36 que asocia presión arterial sistólica con complicaciones micro y macrovascu-lares en diabetes tipo 2, demuestra que la inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina confiere mayor protección cardiovascular en diabéticos con hipertensión (15). En un subanálisis del estudio CAPPP (CAPtopril Prevention Project) se demostró reducción en morbilidad y mortalidad cardiovascular en diabéticos hipertensos con el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como terapia de primera línea, en comparación con un régimen de diurético y betabloqueador. Adicionalmente, la incidencia de diabetes de novo (entre quienes no la tenían al inicio del estudio), se redujo en 20% en el grupo que recibió captopril (16). El estudio HOPE, que comparó ramipril con placebo en pacientes con diabetes o enfermedad cardiovascular, Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2007 sugiere propiedades de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que posiblemente van más allá del control de la presión arterial, relacionadas con disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular en el grupo tratado con estos medicamentos. Se apreciaron reducciones significativas del riesgo en: infarto del miocardio 22% (IC 95%: 14%-30%), accidente cerebro-vascular 32% (IC 95%: 16%-44%), y muerte cardiovascular 26% (IC 95%: 13%-36%) (11). La combinación farmacológica de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina con bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (amlodipino), es una buena estrategia para llevar la presión arterial a cifras menores de 140/90 mm Hg en pacientes diabéticos con miras a disminuir el riesgo de eventos cardiovas-culares, como se observó en el estudio FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events randomized Trial), en el cual el grupo de tratamiento con fosinopril o fosinopril y amlodipino, tuvo un riesgo significativamente menor en el punto primario combinado de accidente cerebro-vascular, infarto del miocardio y hospitalización por angina: 51% de reducción de riesgo relativo (IC 95%: 5%-74%) comparado con el grupo de amlodipino solo (17). En un estudio recientemente publicado, se hace énfasis en el significado pronóstico adverso de desarrollar diabetes de novo durante el tratamiento antihipertensivo. Como se observó en este estudio, en 795 pacientes hipertensos tratados y seguidos por un promedio de seis años, el riesgo de eventos cardiovasculares se incrementa de manera significativa en pacientes hipertensos con diabetes establecida, en forma similar a los pacientes que la inician de novo. Fue casi tres veces mayor que el riesgo para aquellos pacientes sin diabetes (18). Este estudio refuerza el valor predictivo de la diabetes para enfermedad cardiovascular y la necesidad de pre-venir su desarrollo de novo, particularmente en aquellos pacientes con hipertensión. Por ello se ha planteado el concepto de la relación entre el régimen de medicamento antihipertensivo y la aparición de diabetes mellitus de novo; así se tendrían unos medicamentos que retardan la aparición, como los inhibidores de la enzima con-vertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II; otros medicamentos considerados metabólicamente neutros como los bloqueadores de los canales de calcio, y otros medicamentos que empleados en pacientes con síndrome metabólico, podrían favorecer el desarrollo de diabetes, como la monoterapia con diuréticos o betabloquea-dores convencionales.
Revista Colombiana de Cardiología Febrero 2007 En la diabetes tipo 2 el bloqueo del SRAA es fundamental para disminuir la morbi-mortalidad cardiovascular y prevenir la aparición de nuevos casos de diabetes relacionados con resistencia a la insulina en el hipertenso (19). Dislipidemia El estudio ASCOT, publicado recientemente, es un estudio 2 x 2 factorial que comparó dos estrategias para el control de la presión arterial: régimen basado en atenolol más diurético y régimen basado en amlodipino más inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (perindopril) sobre los resultados cardiovasculares en 19.257 hipertensos en seguimiento casi a seis años (20 ). Adicionalmente, entre 10.305 de estos sujetos con cifras de colesterol iguales o mayores a 250 mg/dL, se evaluó el efecto de atorvastatina 10 mg en los eventos cardio-vasculares comparados con placebo. El tratamiento activo con estatina resultó en reducciones significativas del punto primario (infarto de miocardio no fatal y enfermedad coronaria fatal) del 36%, accidente cerebro-vascular en 27% y todos los eventos coronarios en 29% (21). En el brazo de los regímenes antihipertensivos, la combinación amlodipino/perindopril, comparado con atenolol/tiazida, resultó en una disminución de la mortalidad por todas las causas del 15% (p
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