GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
Tratamiento
Existen, en principio, tres métodos de tratamiento
para la hipertensión renovascular y nefropatía vascular:
el médico, el quirúrgico y la angioplastia. Debido a que
la estenosis de arteria renal puede producir algún grado
de disfunción renal, se prefiere algún tipo de revas-cularización
(9, 15, 16). Sin embargo, anteriormente se
comentó que el riesgo cardiovascular en estos pacientes
se deriva del grado o severidad de su hipertensión y por
ello la terapia farmacológica para reducirla y controlarla
tendrá una importante repercusión sobre la morbimortalidad.
Además, existen pacientes en quienes, por
sus características patológicas especiales, puede estar
contraindicado el tratamiento intervencionista.
Antes de la introducción de los nuevos agentes antihipertensivos
(inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, bloqueadores de los canales del calcio)
la tasa de éxito de la terapia antihipertensiva era baja,
pero actualmente la frecuencia de un control adecuado
se sitúa entre el 86% y el 90% de los pacientes (6, 9,
10, 15, 16). La efectividad de estos nuevos agentes
reduce de manera considerable la necesidad clínica de
evaluar pacientes para hipertensión renovascular, por
lo cual algunos de ellos no serán diagnosticados. Así
mismo, muchos pacientes con enfermedad renovascular
ateros-clerótica tenían hipertensión esencial preexistente;
por esa razón, posterior a una revascularización exitosa,
continúan con la necesidad de terapia farmacológica
antihipertensiva (6).
La terapia farmacológica no está exenta de riesgos
y consecuencias adversas: la reducción marcada de la
presión arterial tiene el riesgo de reducir la presión de
perfusión por debajo de los niveles de autorregulación
renal necesarios para mantener la filtración glomerular
llevando al cuadro de falla renal funcional aguda que
fue inicialmente descrita con los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Este cuadro es clínicamente
aparente sólo cuando la masa renal completa
está afectada (ej.: estenosis bilateral o estenosis en
riñón único)(6). La elevación de la creatinina sérica y la
hiper-kalemia con la terapia de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, se consideran signos de
estenosis renal “crítica”, haciendo necesario considerar
la revascularización.
La razón para revascularizar un riñón estenótico es de
restaurar su flujo sanguíneo. El caso típicamente ideal es
el de una persona joven con fibrodisplasia muscular en
quien puede lograrse una cura permanente. En la práctica,
sin embargo, estas curas son infrecuentes (6, 8).
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En muchas instituciones la angioplastia transluminal
es el método de elección para lesiones fibromusculares
o ateroscleróticas. En estas últimas la baja tasa de éxito
con la sola angioplastia, ha favorecido el uso de stents
endovasculares.
Los informes recientes concluyen que es prudente
restringir la angioplastia (con o sin stents) a pacientes
cuya hipertensión persiste a pesar del tratamiento con
tres o más medicamentos, o en quienes tienen lesión
vascular oclusiva que progresa (15).
Antes de la introducción terapéutica de la angioplastia
renal transluminal, el tratamiento estándar de la hipertensión
renovascular era la revascularización quirúrgica.
La respuesta de la presión arterial era mejor en la lesión
fibromuscular que en la aterosclerótica (6, 8).
En la actualidad la revascularización quirúrgica se
reserva para pacientes con hipertensión refractaria al
tratamiento médico en quienes la angioplastia falla o
puede no ofrecer una terapia adecuada en caso de
enfermedad aórtica asociada. Los datos disponibles
de múltiples series y estudios, permiten concluir que
el control efectivo de la presión sanguínea logrado
por cualquier medio, es el determinante central de los
resultados.
Aldosteronismo primario
Recientemente, un número creciente de informes en
la literatura han sustentado la idea de que el aldosteronismo
primario es una forma muy común de hipertensión
secundaria (3), conduciendo a la premisa de que la
identificación de pacientes con este diagnóstico puede
conducir a formas específicas, y a menudo curativas, de
terapia, aportando a su vez nuevas perspectivas acerca
del espectro clínico diverso y la patogénesis de este
síndrome (2, 3, 14, 17).
Tabla 2
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
PARA ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Prueba Comentario
Nivel plasmático La posibilidad de aldosteronismo
de potasio primario debe considerarse para cualquier
género, edad, severidad de la hipertensión
y el nivel de potasio plasmático, siendo
obviamente más probable cuando hay
hipokalemia.
Excreción de potasio > 30 mmol/24 h cuando el K en plasma
en 24 horas