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GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Tabla 1
ENSAYOS CLÍNICOS CON INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Dosis inicial Dosis objetivo
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
CONSENSUS-II enalapril 1 mg i.v. enalaprilat en infusión para 2 h seguido
de 2–5 mg cada 12 horas aumentando hasta 20 mg, si se tolera Hasta 20 mg diarios
GISSI-3 lisinopril 5 mg inicial Hasta 10 mg diarios
ISIS-4 captopril 6,25 mg iniciales, 12,5 mg en 2 h, 25 mg a las 10–12 h Hasta 50 mg cada 12 horas
CHINESE captopril 6,25 mg iniciales, 12,5 mg 2 h más tarde, si se tolera Hasta 12.5 mg cada 8 horas
SMILE2 zofenopril 7,5 mg iniciales, repetidos a las 12 h y repetir el doble de dosis,
si se tolera Hasta 30 mg cada 12 horas
AIRE ramipril 2,5 mg cada 12 horas, aumentar a 5 mg cada 12 horas, si se tolera Hasta 5 mg cada 12 horas
SAVE captopril Prueba de 6,25 mg, incrementados según tolerancia a 25 mg
cada 8 horas Hasta 50 mg cada 8 horas
TRACE trandolapril Prueba de 0,5 mg Hasta 4 mg al día
Tomada de: Hunt SA, for the Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of
Heart Failure) ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Disponible en: http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/
el grupo tratado, incluyendo el de hospitalización por
falla cardíaca o reinfarto. Los beneficios se observaron
tanto en los pacientes que habían recibido fibrinólisis y
beta-bloqueo como en los que no.
En el estudio TRACE se incluyeron 1.749 pacientes
con falla cardíaca con función sistólica severamente
comprometida con medición de fracción de eyección,
por ecocardiograma o medicina nuclear, menor de 0,35
aunque no tuvieran cuadro de falla cardíaca (33). Se
inició tratamiento entre el día 3 y el día 7 post-infarto
agudo del miocardio, y se aleatorizaron a recibir 1 mg
de trandolapril versus placebo, con seguimiento de
2,2 años. Se encontró una diferencia significativa en
la mortalidad del 42,3% en el grupo placebo contra el
34,7% en el grupo control. Igualmente, se comprobó
disminución en la frecuencia de progresión a falla
cardíaca y en la aparición de muerte súbita, aunque
no en la frecuencia de reinfarto. La expectativa de vida
promedio aumentó de 4,6 a 6,2 años para los que
recibían trandolapril.
El estudio AIRE, un experimento clínico con ramipril,
un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
de larga duración, en pacientes desde el día 3 al día
10 después de un infarto del miocardio con elevación
del ST con evidencia clínica temprana de falla cardíaca,
los aleatorizó a recibir 2,5 a 5 mg de ramipril, durante
6 a 15 meses. La mortalidad disminuyó de 23% a 17%,
diferencia que se hizo evidente desde el primer mes de
tratamiento (21).
Finalmente, en un meta-análisis de ensayos clínicos
post-infarto agudo del miocardio se publicó una reduc-
ción de mortalidad del 29,1% al 23,4% en pacientes
tratados con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina en un seguimiento promedio de 2,66 años
(34). Se calculó que se necesitaba tratar 18 pacientes
durante 2,5 años para evitar una muerte. De igual forma,
el riesgo de reinfarto se redujo de 13,2% a 10,8%,
y disminuyó la progresión a falla cardíaca de 15,5% a
11,9%.
En el análisis de subgrupos se encontró que el beneficio
de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina cobijaba muchas patologías y espectros
de factores de riesgo.
Prevención secundaria (historia de enfermedad coronaria)
Esperanzados por los hallazgos de disminución de la
tasa de reinfarto, efecto no relacionado con la acción
antihipertensiva comprobada del medicamento, al igual
que por el hallazgo de la reducción de arritmias malignas
que mostraron algunos de estos ensayos, se diseñaron
nuevos mega-estudios dirigidos a un espectro más amplio
de pacientes con enfermedad coronaria y quienes
además se encontraran recibiendo el tratamiento que se
considera contemporáneo de estas patologías.
El estudio HOPE demuestra que en pacientes considerados
de alto riesgo cardiovascular por la presencia
de enfermedad vascular periférica, antecedentes de
enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial y avanzada
edad el ramipril reduce la probabilidad de muerte
o reinfarto en 21%, sin afectar de manera significativa
las cifras de presión arterial (35).