GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
El hecho de no tener compromiso de órgano blanco,
descarta la emergencia hipertensiva y permite el tratamiento
ambulatorio o en hospitalización general, como
una urgencia médica.
Fisiopatología
Generalmente, la emergencia hipertensiva se presenta
por una severa vasoconstricción con depleción del
volumen intravascular del 30% al 40% en el contexto
de todos los mecanismos fisiopatológicos adaptativos
de la hipertensión arterial crónica.
Son muchos los factores desencadenantes de la
severa vasoconstricción: noxas externas -cambios de
hábitat, clima, estrés-, suspensión abrupta de la terapia
antihipertensiva, ingestión excesiva de sodio o sobrecarga
hídrica.
Encefalopatía hipertensiva
Es una complicación potencialmente letal de la hipertensión
arterial severa y se produce cuando la presión
arterial excede la capacidad autorreguladora del cerebro
para mantener la perfusión tisular.
La pérdida de esa capacidad reguladora con daño
de la barrera hemato-encefálica, produce edema cerebral
difuso y disfunción neurológica. La presencia de
papiledema es condición sine qua non para hacer el
diagnóstico; pero, encontrar hipertensión arterial severa
con síntomas neurológicos, es suficiente para iniciar el
tratamiento como crisis hipertensiva con el cerebro como
órgano blanco.
Este es un diagnóstico de exclusión y requiere haber
descartado evento cerebrovascular, hemorragia intracraneana,
crisis convulsiva, desorden mental orgánico,
tumor, vasculitis o encefalitis.
Órgano blanco corazón
No siempre es posible establecer con certeza si es la
emergencia hipertensiva la causa de la dolencia cardiovascular
o si se presenta inicialmente el evento cardiovas-cular
con reacción hipertensiva. De todas maneras,
el tratamiento para controlar las cifras tensionales debe
iniciarse de manera inmediata.
La crisis hipertensiva con órgano blanco corazón se
manifiesta como:
Disección de la aorta: en presencia de daño de íntima
y/o la capa media de la aorta, el aumento súbito
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ISSN 0120-5633
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de la presión arterial ocasionará la formación de una
falsa luz con daño en la integridad de la pared aórtica;
si la disección de la aorta se extiende de manera distal
y compromete el flujo renal, la hipertensión arterial se
perpetuará y su tratamiento será más difícil hasta corregir
la isquemia renal.
Edema pulmonar: la hipertensión arterial produce
disfunción ventricular izquierda por aumento de la
post-carga, con severa elevación de la presión de fin
de diástole y aumento de los volúmenes ventriculares,
lo cual puede producir edema pulmonar agudo, que se
agrava si hay dilatación del anillo mitral e insuficiencia
de la válvula.
Infarto agudo del miocardio y síndrome coronario
agudo: en presencia de enfermedad obstructiva
coronaria, el aumento de la demanda de oxígeno por
el miocardio, puede producir un infarto agudo; es difícil
establecer si inicialmente es la hipertensión arterial la
causa del infarto o si es el infarto la causa de la reacción
hipertensiva que con frecuencia presentan los pacientes
con angina inestable o infarto.
Insuficiencia renal aguda
El tercer órgano comprometido de manera aguda
por aumento de la presión arterial, es el riñón, y esto
se debe a daño de la función de filtración y presencia
de glomerulonefritis aguda con instauración rápida de
insuficiencia renal.
En la tabla 1 aparecen otras formas de presentación
de la emergencia hipertensiva y en la tabla 2 las urgencias
hipertensivas, algunas de las cuales deben ser
tratadas como emergencia en la unidad de cuidados
intensivos y bajo el mismo esquema dada la severidad
de sus posibles secuelas y complicaciones.
Urgencia hipertensiva
Se presenta en ausencia de lesión de órgano blanco
y puede manejarse con tratamiento oral disminuyendo
las cifras de tensión en las primeras 24 horas, incluidos
los pacientes con retinopatía grado 4.
Usualmente, se presenta en pacientes asintomáticos
a quienes se les hace por primera vez el diagnóstico de
hipertensión arterial, o que no tienen buena adherencia
al tratamiento y mal control de su hipertensión.