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Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
estos medicamentos (5, 15, 16). Se recomienda iniciar
la terapia solos si no hay signos de retención hídrica y
acompañados de un diurético si existen.
Después del estudio ATLAS (17), queda claro que
los mayores beneficios se obtienen a dosis altas. Por tal
motivo, las dosis utilizadas por los pacientes deben ser
las más altas toleradas, es decir que la titulación debe
hacerse por protocolo (Tabla 1) y no guiada por sín-tomas,
si se desean ver los beneficios sobre mortalidad.
Su uso implica un cuidado especial en el seguimiento
de la función renal y los niveles séricos de potasio.
Tabla 1
DOSIS (mg) INICIALES Y LAS DESEADAS CON LOS
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA EN FALLA CARDÍACA
Medicamento Dosis inicial Dosis ideal
Captopril 6,25 tid 50 tid
Enalapril 2,5 día 10 bid
Lisinopril 2,5 día 20 día
Quinapril 2,5 día 10 día
Perindopril 2,0 día 4,0 día
Ramipril 2,5 día 5,0 bid
Cilazapril 0,5 día 2,5 día
Fosinopril 10 día 20 día
Betabloqueadores
Todo paciente con falla cardíaca sintomática por disfunción
sistólica, debe recibir un betabloqueador desde
el momento que se encuentra estable clínicamente y en
forma permanente salvo que exista contraindicación para
su uso. El uso de éstos disminuye la mortalidad entre
35% y 64%; así mismo, disminuye los reingresos hospitalarios
y mejora la clase funcional y la calidad de vida,
si se agrega a un tratamiento previo con inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina y diurético (18).
Son más de 15.000 los pacientes involucrados en los
estudios COPERNICUS, US PROGRAM, ANZ, CIBIS II y
MERIT HF (19-23). Pero, a diferencia de los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, los betabloqueadores
no tienen una acción común como clase
farmacológica, y no todos funcionan en falla; de hecho,
varios se relacionan con aumento en la mortalidad. Solo
estos tres betabloqueadores: carvedilol, bisoprolol y
metoprolol tienen evidencia que apoya su beneficio en
falla; los otros, por ende, no deberían usarse. Incluso
resultados obtenidos del MDC y del CIBIS I (24, 25)
demuestran que aún la misma molécula no tiene efectos
similares según la dosis utilizada o presentación farma-
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céutica, o con el reciente estudio COMET que existen
diferencias claras entre los mismos a favor del uso del
carvedilol (26).
La iniciación del betabloqueador debe hacerse en el
momento en el cual el paciente se encuentre estable,
ojalá ya sin diurético endovenoso, y nunca en una fase
descompensada; se debe realizar una titulación guiada
por protocolo y no por síntomas (al igual que con los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)
para obtener los resultados deseados.
Según la Sociedad Europea de Cardiología, son contraindicaciones
para el uso de betabloqueadores el asma
bronquial, el bloqueo aurículo-ventricular avanzado y la
bradicardia sintomática; a diferencia de la percepción
general, los betabloqueadores son muy bien tolerados
tal y como quedó confirmado en la presentación inicial
del estudio COLA II (27).
Recientemente, se publicó el estudio CIBIS III en el cual
en un grupo de pacientes con falla cardíaca se evaluó
la estrategia de iniciar el betabloqueador (bisoprolol)
antes que el inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (enalapril), comparado con el esquema
tradicional: primero el inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina y luego el betabloqueador. Los
resultados sugieren que esta aproximación es segura,
especialmente en pacientes menos sintomáticos o con
falla cardíaca menos severa, y puede ser eficaz en el
tratamiento de la misma, aunque pueden presentarse
mayores eventos de empeoramiento de la falla con el
uso del betabloqueador en primer lugar (28). Hasta el
momento los resultados favorecen más el uso combinado
de ambas clases farmacológicas, que es más efectivo
que la monoterapia (CARMEN) al menos en cuanto a la
reducción de la hipertrofia y la remodelación (29).
Antagonistas de los receptores de aldosterona
En los pacientes severamente comprometidos y con
clase funcional mala, se debe agregar un antagonista
de los receptores de aldosterona a un tratamiento previo
con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina,
betabloqueador y diurético para mejorar aún más la
sobrevida (estudio RALES) (30).
Bloqueadores de los receptores de angiotensina-II
Los pacientes con falla cardíaca sintomática e intoleran-tes
a los inhibidores de la enzima convertidora
de angio-tensina, deben recibir un bloqueador de los