GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
Para personas con presión arterial 20/10 mm Hg
por encima de lo normal, que son de alto riesgo, recomienda
iniciar tratamiento con dos medicamentos,
usualmente uno de ellos un diurético tiazídico ya que
estudios aleatorizados, controlados, han mostrado que
en estos pacientes el tratamiento con una sola medicación
no alcanza las metas propuestas, especialmente en
aquellos con hipertensión sistólica.
En pacientes con comorbilidad (diabetes, enfermedad
coronaria establecida), recomienda el uso de varios
medicamentos que hayan mostrado ser útiles en estudios
clínicos (2, 3, 13, 22).
El estudio ALLHAT que incluyó 33.357 pacientes,
evaluó el uso de un inhibidor alfa representado por
doxazosina, un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina representado por lisinopril y un calcio-antagonista
representado por amlodipino, cada
uno comparado con un diurético (clortalidona), en la
disminución de la incidencia de enfermedad coronaria
o de enfermedad cardiovascular. En este estudio se
observó que en el grupo del diurético hubo menos
eventos de enfermedad cardiovascular total y menos
eventos cardiovasculares y falla cardíaca que con las
otras medicaciones, dejando como recomendación que
sean usados como medicación de primera línea en todos
los pacientes con hipertensión.
Otra razón para recomendar el uso de diuréticos, es el
hecho de que éstos aumentan la eficacia antihiper-tensiva
de los otros medicamentos empleados, además de que
la sobrecarga de volumen debida a la inadecuada o no
utilización de diuréticos, puede ser causa de resistencia
en el tratamiento de la hipertensión. Otra razón para
recomendar el uso de los diuréticos como primera línea
en el tratamiento de la hipertensión, es el bajo costo y
el impacto sobre el gasto en salud (13).
Las Guías Europeas no hacen tanto énfasis en la
recomendación de un tratamiento específico, y por el
contrario, dejan la elección del tratamiento a criterio
del médico tratante ya que consideran que diversos
regímenes han mostrado tener buenos resultados en
el control de la presión arterial y la prevención de la
patología cardiovascular (4).
A pesar de la evidencia y las recomendaciones, los
diuréticos aún se subutilizan. En pacientes mayores
en especial, el uso de diuréticos para el control de la
presión arterial, sobre todo de la presión sistólica (15),
es una importante intervención en salud para evitar las
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compli-caciones devastadoras de la hipertensión (evento
cerebro-vascular, infarto de miocardio y falla cardíaca)
(1, 6, 7, 23-25).
Con la evidencia actual, los diuréticos, en especial
los tiazídicos o relacionados con éstos, deberían ser
ampliamente usados como antihipertensivos de primera
línea al iniciar fármacos en el tratamiento de la presión
arterial, como monoterapia o como coadyuvante de otras
medicaciones en pacientes con presión arterial aislada
o en pacientes con comorbilidad (12, 16). En pacientes
con falla cardíaca, enfermedad renal y diabéticos debe
tenerse en cuenta la patología de base y el equilibrio
electrolítico, y en éstos es posible que sea necesario
usar diurético de asa o la combinación de cualquiera
(tiazídico o de asa) más un ahorrador de potasio. En
pacientes con falla cardíaca, se recomienda el uso de
antagonistas de la aldosterona (10, 12).
Aunque los diuréticos tienen efectos secundarios
conocidos, éstos no influyen en los resultados clínicos
y deben manejarse de manera adecuada con terapias
concomitantes.
Estos medicamentos son de bajo costo, lo que tiene
grandes implicaciones económicas para el sistema de
salud en general y para el paciente en particular, ya que
permiten la adherencia al tratamiento, algo bastante importante
para evitar las consecuencias de la hipertensión
arterial sobre el sistema vascular.
Sebastián Vélez Peláez
Nota del editor
Los diuréticos siguen siendo medicamentos indispensables
para el tratamiento de la hipertensión arterial. Los
efectos iniciales (primeros días), dependen de la contracción
del volumen de líquido extracelular, mientras los
efectos más tardíos y perdurables, se deben a un efecto
de disminución de la resistencia vascular periférica.
En un meta-análisis de 18 estudios con 48.220 pacientes,
se encontró que los diuréticos a dosis bajas
redujeron los eventos de enfermedad cerebrovascular
en 34%, la enfermedad coronaria en 28%, la aparición
de falla cardíaca en 42%, la mortalidad total en 10%
y la mortalidad cardiovascular en 24%. Los diuréticos
en dosis altas disminuyeron la enfermedad cerebrovascular
(en 51%) y la falla cardíaca (en 83%), sin efecto
sobre la mortalidad total (21). Para el tratamiento de la
hiper-tensión arterial, los diuréticos deben emplearse
en dosis bajas.