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GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
receptores de angiotensina-II. Hasta el momento no
hay evidencia que demuestre su superioridad en comparación
con los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, por lo cual deben administrarse únicamente
si hay intolerancia (CHARM alternativo, ELITE
II y Val-HeFT) (31-33).
La combinación de un bloqueador de los receptores
de angiotensina-II con un inhibidor de la enzima
con-vertidora de angiotensina y un betabloqueador
no pare-ce ser nociva tal y como se pensaba después
del Val-HeFT, pero ante la evidencia actual parece ser
más lógico agregar un bloqueador de los receptores
de aldosterona a la terapia de inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina, un betabloqueador y
un diurético que un bloqueador de los receptores de
angiotensina-II a las dosis utilizadas en los estudios
VALIANT y CHARM.
Conclusiones
Si bien es cierto que cualquier medicamento antihiper-tensivo
lleva a un control adecuado de las cifras de
presión arterial, en los pacientes que se acompañan de
falla sistólica del ventrículo izquierdo, deben utilizarse
medicamentos que produzcan un bloqueo suficiente del
sistema adrenérgico y del eje de renina-angiotensinaaldosterona,
con el fin de lograr reducir la mortalidad,
la morbilidad y las hospitalizaciones, y mejorar así la
calidad de vida. Las recomendaciones anteriores hablan
de mantener al paciente en una terapia combinada mínimo
con tres medicamentos a dosis plenas (diuréticos,
inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina
y betabloqueadores) en forma permanente, y tal vez
agregar dosis bajas de antagonistas de la aldos-terona,
lo que favorece el cumplir con las metas de mantener
las cifras por debajo de 120/80 mm Hg, pero aún en
ciertos casos puede que esto no suceda y que el paciente
continúe descontrolado. Entre las diferentes opciones se
puede contar con los bloqueadores de los receptores de
angiotensina-II o la utilización de blo-queadores de los
canales del calcio tipo dihidro-piridinas que ya se saben
son seguros y efectivos (PRAISE)(34-37).
Sebastián Vélez Peláez
Nota del editor
La relación entre hipertensión arterial y el desarrollo
de falla cardíaca, está claramente establecida por estudios
prospectivos (38). El tratamiento antihipertensivo
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
adecuado puede prevenir la aparición de falla cardíaca
asociada a ésta hasta en 50% (39).
El tratamiento farmacológico de los pacientes con
falla cardíaca crónica, está totalmente definido en
las guías de tratamiento de la entidad, respaldado
por multitud de estudios clínicos controlados que dan
soporte a la utilización de cada medicamento. Aunque
el detalle de este tratamiento escapa al propósito de
estas guías, en términos generales todo paciente con
falla cardíaca por disfunción sistólica, debe recibir un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y
un beta-bloqueador (a menos que exista una contraindicación),
acompañados de diuréticos en caso de
retención hídrica, y espironolactona en casos seleccionados
(40-42).
En el paciente (no muy frecuente por cierto) con falla
cardíaca que recibe un diurético, un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina y un betablo-queador,
a dosis adecuadas cada uno, y permanece hipertenso,
se hace necesaria la adición de otros medicamentos
que permitan llevar las cifras de presión arterial a la
meta (usualmente 120/80 mm Hg). La utilización de un
bloqueador dihidropiridínico de los canales del calcio,
puede ser una opción, pero solo dos han mostrado
efecto neutro sobre la mortalidad: amlodipino y felodipino
(37, 43). Una alternativa en algunos pacientes
puede ser la adición de espirono-lactona, además de
diuréticos de asa si se están empleando, con lo cual se
logran disminuir aún más las cifras de presión arterial.
El uso de esta combinación debe estar acompañado
de un juicioso seguimiento de los niveles de potasio
sérico (44). De acuerdo con los resultados del estudio
CHARM (34), otra opción es adicionar candesartán al
tratamiento de base, con lo cual se puede obtener una
disminución adicional en las cifras de presión arterial.
Según se indicó, existe controversia acerca de cual de
estas dos aproximaciones (espironolactona o candesartán)
es mejor y por ello se hace necesario un juicioso
análisis clínico en cada paciente.
Bibliografía
1. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines
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2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, and the National High Blood Pressure
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High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.