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GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El hallazgo de microalbuminuria con tira reactiva,
debe confirmarse con medición directa, en cuyo caso se
establecen claramente los parámetros para practicarla
en diabetes mellitus tipos 1 y 2 mas no en hipertensión
arterial, por lo cual se deja como examen opcional. En
casos de franca proteinuria, se debe cuantificar en orina
de 24 horas (13, 15). Las evaluaciones adicionales
de-penden de los hallazgos de la historia clínica y los
exámenes paraclínicos. De acuerdo con la sospecha
clínica pueden requerirse ecografía renal, Doppler
de arterias renales, pruebas inmunológicas e incluso
biopsia renal.
Tratamiento de la hipertensión arterial
en enfermedad renal crónica
Metas del tratamiento
La presión arterial debe tener un control óptimo, temprano,
rápido y ojalá por debajo de las metas tensionales,
llevándola a las cifras ya mencionadas. Debe evitarse el
paso de microalbuminuria a proteinuria (e idealmente
negativizarla), y la proteinuria debe reducirse al mínimo
(< 500 mg/24 horas) y ojalá nega-tivizarla. Se deben
administrar antihipertensivos que ofrezcan nefroprotección
como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores de los receptores de
angiotensina II (9, 13-15).
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento no farmacológico es de vital importancia
en el manejo de la hipertensión arterial en enfermedad
renal crónica. La restricción de sodio, proteínas, potasio
y fósforo se ajusta para el grado de deterioro de
la función renal, evitando poner al paciente en riesgo
de desnutrición. El control del sobrepeso, el cese del
tabaquismo y el control de la dislipidemia, deben hacer
parte del manejo integral de la enfermedad renal
crónica. El tratamiento multifactorial de la enfermedad
renal crónica que incluye todos los factores de riesgo
asociados, ha demostrado reducción de la mortalidad
por eventos cardiovasculares y retraso en la progresión
del daño renal (14-16).
Tratamiento farmacológico
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
El control de la presión arterial, independientemente
del medicamento utilizado, en estos casos usualmente
terapia combinada, retarda la progresión del daño re-
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
nal y debe ser el objetivo primario. Es evidente que los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y los bloqueadores de los receptores de angiotensina-
II, aparte de la reducción de la presión arterial, tienen
acción nefroprotectora al evitar la aparición de microalbuminuria,
retardar la progresión de microalbuminuria
a proteinuria (o regresarla a normoalbuminuria), reducir
la magnitud de la proteinuria y retardar la progresión de
la enfermedad renal crónica, tanto en nefropatía diabética
en la cual existen numerosos estudios con inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores
de los receptores de angiotensina-II (se trata en
otra sección) como en nefropatía no diabética.
En nefropatía no diabética el estudio AIPRI (The Angiotensin-converting-enzyme
Inhibition in Progressive
Renal Insufficiency Study Group) comparó benazapril con
placebo (con terapia convencional de base en ambos
grupos) en 583 pacientes con enfermedad renal crónica
leve a moderada de diversas causa. En seguimiento a
tres años, encontró reducción significativa del riesgo de
progresión de la enfermedad renal crónica en el grupo
que recibió el inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (17).
El estudio REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy)
evaluó el impacto de la proteinuria en la progresión de
la enfermedad renal crónica en nefropatía no diabética
y el efecto nefroprotector del ramipril en 352 pacientes
con proteinuria mayor de 1 g/día, quienes fueron aleatorizados
a ramipril o placebo (con terapia convencional
de base). Se logró control similar de la presión arterial,
pero aquellos con proteinuria > 3 g/24 h que recibieron
ramipril, tuvieron menor riesgo de deterioro de la filtración
glomerular que los que recibieron placebo (0,53
vs. 0,88). Además, el ramipril redujo la proteinuria, a lo
cual se atribuyó el efecto nefroprotector (18). En la fase
de extensión del REIN, los pacientes del grupo placebo
recibieron ramipril, medicamento que continuaron los
que ya lo recibían, y la tasa de deterioro de la filtración
glomerular en quienes iniciaron ramipril disminuyó considerablemente,
mientras que la de quienes lo recibían
desde el comienzo del estudio, tuvo reducción adicional,
siempre superior a aquellos que estuvieron con placebo
(19); incluso algunos pacientes aumentaron la filtración
glomerular (20). En los pacientes del estudio REIN con
proteinuria entre 1 y 3 g/día, seguidos por 31 meses, el
ramipril se asoció con reducción significativa del riesgo
de progresión a enfermedad renal crónica (21).
El meta-análisis AIPRD en 1.860 pacientes con enfermedad
renal crónica proteinúrica no diabética, mostró