GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

254
GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Si el diabético decide consumir alcohol, debe limitarse
la ingestión en adultos a dos bebidas diarias en
hombres y una en mujeres, definiéndose la cantidad
de una bebida como 12 onzas de cerveza, 5 onzas de
vino o 1,5 de licor destilado. Para reducir el riesgo de
hipoglucemia, debería consumirse con alimentos.
- En pacientes con microalbuminuria o nefropatía
manifiesta en quienes los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o los bloqueadores de
los receptores de angiotensina-II no sean bien tolerados,
debe considerarse un beta-bloqueador.
- Los medicamentos que bloquean el sistema reninaangiotensina
pueden tener beneficios para prevenir
la aparición de diabetes. Cuando el paciente tenga
un estado prediabético o alto riesgo de aparición de
diabetes, pueden considerarse estos medicamentos.
- Debe medirse la presión arterial con el paciente
de pie para investigar ortostatismo por la posibilidad
de neuropatía autonómica.
- Cuando no se logren las metas de presión usando
más de tres medicamentos, incluido un diurético, o
cuando el paciente tenga enfermedad renal significativa,
éste deberá ser referido a un especialista
experimentado en hipertensión.
Los aspectos principales que deben tenerse en
cuenta para este grupo de pacientes son:
1. Prevención de la diabetes y medicamentos
anti-hipertensivos.
2. Beneficios de la reducción de la presión
arterial y nivel óptimo deseable.
3. Efecto de los medicamentos antihipertensivos
en la prevención y progresión de las complicaciones
de la diabetes.
4. Tratamiento farmacológico del paciente
hiperten-so. Cómo enfocarlo.
5. Plan nutricional y cambios terapéuticos en el
estilo de vida.
Una vez se revisa la evidencia existente en cada
punto, se plantean las recomendaciones que de ello
se deriven.
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
Prevención de la diabetes y medicamentos antihipertensivos
Hay evidencia en estudios aleatorios controlados de
que los fármacos que interrumpen el sistema renina-angiotensina
(SRA) reducen la aparición de diabetes tipo
2. El meta-análisis de la figura 1 incluye importantes
ensayos clínicos con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina y bloqueadores del receptor AT1 de la
an-giotensina-II, y en éste se demuestra el beneficio de
estas intervenciones para evitar la aparición de nuevos
casos de diabetes (2, 3). Los estudios ALLHAT, ALPINE,
HOPE, LIFE, CHARM y SOLVD (4-9) fueron los de mayor
significancia en demostrar los beneficios de la inhibición
del SRA. El estudio VALUE demostró la influencia de valsartán
cuando se comparó con amlodipino para reducir
en su favor la aparición de nuevos casos de diabetes
en 23% (10). En tanto que la asociación de amlodipino
y trandolapril redujo la aparición de nuevos casos de
diabetes en 32% cuando se comparó con atenolol y
bendroflumetazida en el ASCOT- BPLA (11).
En un estudio de reciente publicación los autores presentan
los resultados de una revisión sistemática de la
literatura para examinar la evidencia de los efectos de
las diferentes clases de antihipertensivos en la incidencia
de diabetes tipo 2 (12). Utilizaron la información disponible
registrada como ensayos clínicos en Cochrane,
Medline y Embase en la modalidad estudios de casos
y controles, cohorte y controlados aleatorizados. Entre
estos últimos quedaron incluidos los estudios: ALLHAT,
ALPINE, HOPE, LIFE, CHARM, CAPP, EWPHE, HAPPHY,
INSIGHT, NORDIL y SCOPE (4-8, 13-18). Se hace un
análisis crítico que resalta las debilidades o deficiencias
de cada uno para demostrar el punto de prevención
de la diabetes tipo 2 y se concluye que, en términos
ge-nerales, adolecen de calidad metodológica para
sacar conclusiones apropiadas. Los mejores estudios
de cohorte y aleatorizados sugirieron que la incidencia
de diabetes no se afecta por los diuréticos tiazídicos y
los beta-blo-queadores, y cambia poco o se disminuye
por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II
y los bloqueadores de los canales del calcio.
Se destaca que no existe hasta el momento un estudio
controlado con placebo para evaluar el efecto de las
diferentes clases de antihipertensivos sobre la aparición
de diabetes como punto final primario. Muchos estudios
se han realizado en pacientes que reciben varias clases