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GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PPAR-gamma mejorando la sensibilidad a la insulina,
sin producir los efectos deletéreos de esta glitazona
(edema periférico, aumento de peso y asociación con
falla cardíaca) (15). El modelo experimental anterior
se llevó a cabo en animales, y el beneficio clínico en
pa-cientes diabéticos o con resistencia a la insulina
aún está por definirse.
NAVIGATOR, un estudio clínico, doble ciego, multicéntrico,
aleatorizado, actualmente en desarrollo,
en el cual participa Colombia, incluye más de 9.000
personas con alteración de la tolerancia a la glucosa
y fue diseñado para evaluar el beneficio de valsartán,
nateglinide o placebo en este grupo. Las personas, una
vez aleatorizadas en el estudio, fueron incluidas en uno
de cuatro brazos: placebo, nateglinide 60 mg, valsartan
160 mg o la combinación de nateglinide y valsartán; los
puntos finales incluyen progresión a diabetes mellitus y
aparición de eventos cardiovasculares (16). Este estudio
proveerá información muy importante sobre el impacto
de la inhibición del SRAA con BRA-II (valsartán) en el
tratamiento de pacientes intolerantes a la glucosa o con
síndrome metabólico.
ONTARGET es un mega-estudio (25.600 pacientes),
en curso, que incluyó solamente pacientes de alto riesgo
cardiovascular (80% con enfermedad coronaria, 68%
con hipertensión y 20% con diabetes mellitus 2). Busca
responder cuál es la mejor alternativa terapéutica: un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(ramipril), un BRA-II (telmisartán) o la combinación
de ambos medicamentos. Sus puntos finales son mortalidad
cardiovascular, infarto agudo del miocardio,
enfermedad cerebrovascular y hospitalización por falla
cardíaca (17).
Combinaciones fijas
El uso de combinaciones fijas de BRA-II + hidrocloro-tiazida,
potencia los aspectos positivos de cada
medicamento; los diuréticos tiazídicos son más efectivos
en pacientes con hipertensión sal-sensible por ello la
concentración de volumen asociada a su uso, incrementa
la actividad del SRAA ya que es un potente estímulo para
la producción de renina y adicionalmente el bloqueo
selectivo del receptor AT1 evita los efectos deletéreos
de la angiotensina II y permite que ésta estimule el receptor
AT2 con los beneficios que ello produce a nivel
endotelial. De otro lado, la tendencia de los BRA-II a
elevar los niveles de potasio es contrarrestada por la
hipokalemia asociada al uso de hidroclorotiazida. Debe
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
recordarse que la hipokalemia puede jugar un papel en
la intolerancia a la glucosa por inhibir la conversión de
proinsulina a insulina (18).
Las combinaciones fijas de BRA-II + hidroclorotiazida
se indican en el manejo inicial de aquellos pacientes con
hipertensión arterial estadio 2 (>160/100 mm Hg) (19)
ya que en la mayoría de los estudios clínicos publicados
en el último quinquenio, más de dos terceras partes de
los pacientes requirieron, como mínimo, la combinación
de dos medicamentos para obtener el cumplimiento de
las metas.
El uso de estos medicamentos (BRA-II, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina) se contraindica
absolutamente en embarazo, depleción severa de volumen
intravascular y en pacientes con estenosis bilateral
de la arteria renal.
Conclusión
A la fecha, es claro que la prioridad en el tratamiento
de la hipertensión arterial es el cumplimiento de las
metas exigidas en las diferentes guías de manejo. Deben
considerarse las enfermedades coexistentes con la
hipertensión para elegir el medicamento inicial y tener
siempre en mente que un alto porcentaje de hipertensos
requiere combinar dos o tres medicamentos para el
control adecuado de su presión arterial.
Nota del editor
Sebastián Vélez Peláez
Los BRA-II poseen efecto antihipertensivo similar al de
medicamentos de otros grupos farmacológicos, entre el
40% y el 70% en estadios I y II. Como los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, su efecto
antihipertensivo está modificado por el origen étnico y la
ingestión de sodio. Su efecto también se relaciona con
el estado de activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona,
sin que pueda predecirse de manera acertada
la respuesta. Su efecto aumenta significativamente
cuando se combinan con diuréticos. La curva de respuesta
antihipertensiva es similar a la de los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, pendiente a dosis
más bajas y aplanada a dosis mayores, por lo cual el
aumento de dosis en los rangos más altos no se acompaña
de una respuesta antihipertensiva proporcional.
Las dosis mayores se acompañan de un mayor bloqueo
del efecto de la angiotensina-II (más que aumentar el
efecto antihipertensivo a dosis muy altas se extiende el
efecto por más horas).