GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
relación inversa entre la terapia con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina y el riesgo de progresión
a enfermedad renal crónica (22). Igualmente,
otros dos meta-análisis concluyeron que el tratamiento
antihipertensivo con esquemas que incluían inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, era más
efectivo que otros regímenes para retardar la progresión
del daño renal (9, 22).
El estudio AASK (African American Study of Kidney
Disease and Hypertension), que evaluó la eficacia de
diferentes antihipertensivos sobre la progresión del
daño renal en hipertensos de raza negra, mostró que
el ramipril redujo de manera significativa el riesgo de
progresión a enfermedad renal crónica terminal y muerte
al compararlo con amlodipino, razón por la cual este
brazo del estudio se suspendió de forma prematura,
siendo mayor el beneficio con ramipril en hipertensos
con deterioro importante de la función renal (filtración
glomerular entre 20 y 40 mL/min) y proteinuria >
300 mg/día (23). El estudio AASK también concluyó
que ramipril era más nefroprotector que amlodipino
o metoprolol (24).
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II,
pueden causar descenso de la filtración glomerular
al comienzo del tratamiento, con aumento de
la creatinina que debe ser menor del 30% del valor de
base en los dos primeros meses de terapia, lo cual se
refleja en beneficio sobre la función renal a largo plazo y
se presenta especialmente en enfermedad renal crónica
en etapas avanzadas. Una vez se inicia el inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina o el bloqueador
de los receptores de angiotensina-II, se debe monitorizar
la creatinina en tres a cinco días y después de cada
incremento de dosis, si el aumento es menor del 30%,
seguirlo administrando y reevaluar la creatinina en dos
a tres días. Si la creatinina sigue aumentando a más
del 30% del basal, se debe suspender el medicamento
y reevaluar el paciente en busca de hipovolemia, uso
de antiinflamatorios no esteroides o estenosis de arterias
renales. El riesgo de falla renal aguda a causa de los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
es mínimo en pacientes con función renal normal y no
justifica controles de creatinina sérica (25, 26).
La administración de inhibidores de la enzima con-vertidora
de angiotensina y bloqueadores de los receptores
de angiotensina-II, se asocia con hiperpotasemia. Para
minimizar la posibilidad de elevación del potasio, se debe
suspender cualquier posible fuente de aumento de este
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ISSN 0120-5633
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ión. En grandes estudios, los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina se relacionan con elevación
del potasio de 0,3 a 0,6 mEq/L, pero un valor < 6
mEq/L que requiera descontinuación de la terapia, rara
vez se ve con los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (< 2) y menos con los bloqueadores
de los receptores de angiotensina-II. El potasio se debe
valorar a los tres a cinco días de comienzo de la terapia
y después de cada incremento de dosis. En caso de que
el potasio sea mayor de 5,6 mEq/L, se debe suspender
el medicamento, tratar la hiperpotasemia y reevaluar al
paciente. Si es menor de 5,6 mEq/L, se deben reevaluar
los factores que predisponen y controlar el potasio en
uno a dos días. Si su valor sigue en aumento, debe
suspenderse el medicamento.
El papel nefroprotector de los bloqueadores de los
receptores de angiotensina-II ha sido evaluado extensamente
en neuropatía diabética pero no existen estudios
significativos en nefropatía no diabética; en esta última
podría considerarse su uso cuando hay efectos secundarios
por los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, como tos. Sin embargo, no hay estudios
al respecto.
Existen estudios de combinación de los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores
de los receptores de angiotensina-II, que sugieren
mayor efecto antiproteinúrico, en nefropatía diabética
y no diabética. En esta última, el estudio COOPERATE
(Combination treatment of angiotensin II receptor blocker
and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic
renal disease), comparó losartán con trandolapril
o su combinación y mostró que la combinación retrasa
la progresión de la enfermedad renal crónica mejor que
la monoterapia (27).
Terapia antihipertensiva combinada
en enfermedad renal crónica
Por su efecto antihipertensivo y de nefroprotección
específica, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores de los receptores de
angiotensina-II, se recomiendan como medicamentos
de primera línea en enfermedad renal crónica, pero
usualmente es muy difícil lograr el control de la presión
arterial sólo con monoterapia y en la literatura es
claro que habitualmente se requieren entre dos y tres
anti-hipertensivos para controlarla. A su vez, la presión
arterial mejor controlada ofrece mayor protección renal
y de órganos blanco.