GUIAS HIPERTENSION ARTERIAL.indb - Scc

Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
crónica estado 5 (antes conocida como terminal) con
filtración glomerular < 15 mL/min/1,73 m 2 o cuando
el paciente está en diálisis (1).
La filtración glomerular se calcula con la depuración
de inulina (hoy en desuso), la depuración de creatinina y
la filtración glomerular con radioisótopos o con iohexol;
o bien se estima por medio de la ecuación predictiva
del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases)
o la de Cockcroft - Gault, esta última más fácil de
desarrollar (3).
Hipertensión esencial
y nefroesclerosis hipertensiva
El daño renal inducido por la hipertensión arterial
esencial, usualmente de larga evolución, se denomina
nefroesclerosis hipertensiva. No se conoce con exactitud el
riesgo de desarrollarla, aunque se calcula su prevalencia
en 2% a 14% (5). Existe duda de que la nefro-esclerosis
hipertensiva tenga tan alta prevalencia, dado que parte
de la evidencia proviene de estudios de enfermedad
renal crónica en etapas avanzadas, en que no es posible
distinguir si la hipertensión arterial fue la causa o la
consecuencia de la enfermedad renal crónica (6).
El diagnóstico de nefroesclerosis hipertensiva se basa
en la exclusión de otras enfermedades renales primarias
y la sugieren la historia de hipertensión arterial de larga
evolución previa al inicio de la enfermedad renal crónica,
la historia familiar de hipertensión arterial, la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda y una proteinuria menor
a 500 mg/día. La ecografía renal usualmente muestra
riñones disminuidos de tamaño en forma simétrica. En
su defecto, siempre se debe descartar enfermedad renal
parenquimatosa (7).
Enfermedad parenquimatosa
renal e hipertensión
Casi todas las formas de enfermedad parenquimatosa
renal pueden causar hipertensión arterial, en especial si
existe enfermedad renal crónica asociada. La prevalencia
de hipertensión arterial en glomerulonefritis primaria es
cercana al 60%, y varía según las diversas glomeru-lopatías.
En cualquier caso, la presencia de hipertensión
arterial y/o proteinuria mayor de 1 g/día, acelera la
progresión del daño renal (8, 9).
Vol. 13 Suplemento 1
ISSN 0120-5633
Enfermedad renal crónica
y riesgo cardiovascular
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La enfermedad renal crónica es un factor independien-te
de enfermedad cardiovascular. En pacientes con fil-tración
glomerular < 60 mL/min, el Registro Renal de la Kaiser
Permanente en población general, mostró que el riesgo
de muerte, los eventos cardiovasculares y la hospitalización
aumentaron a medida que la filtración glomerular
disminuía (10), y en un subestudio del VALIANT (Valsartan
in Acute Myocardial Infarction Trial) post infarto de miocardio
aumentó el riesgo de muerte o de la combinación
de muerte por causas cardiovasculares, reinfarto, insuficiencia
cardíaca congestiva, accidente cere-brovascular o
resucitación después de paro cardíaco (11).
La microalbuminuria, la filtración glomerular < 60
mL/min y la cistatina C elevada, entre otros, son marcadores
de riesgo de enfermedad cardiovascular. Con
frecuencia el paciente con enfermedad renal crónica no
presenta el descenso normal de la presión arterial durante
el sueño, lo que les confiere aún mayor riesgo (12).
Por esta razón, es necesario instaurar un tratamiento
antihipertensivo óptimo, temprano, con metas de control
más agresivas y usar medicación con indicaciones
específicas. Según las últimas guías, la meta de presión
arterial en enfermedad renal crónica y diabetes mellitus,
debe ser < de 130/80 mm Hg y < de 125/75 si la
proteinuria es > 1 g/24 horas (13, 14).
Evaluación del paciente con hipertensión arterial
y enfermedad renal crónica
La evaluación inicial del hipertenso tiene tres objetivos
principales:
1. Establecer los niveles de presión arterial.
2. Descartar las causas secundarias de hipertensión
arterial.
3. Evaluar el riesgo cardiovascular.
La evaluación se lleva a cabo por medio de la historia
clínica completa, el examen físico y los estudios de laboratorio.
Para excluir enfermedad renal, los paraclíni-cos
deben incluir uroanálisis, creatinina en sangre y filtración
glomerular estimada por la ecuación de Cockcroft
- Gault y precisarla con depuración de creati-nina en
orina de 24 horas.