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GUÍAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
importante de pacientes con enfermedad coronaria, se
encontró que controlar las cifras de presión arterial con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
disminuye la incidencia de eventos vasculares cerebrales
en 30%, de nuevos eventos coronarios en 20% y de
eventos vasculares mayores en 21%.
Es evidente que la comparación entre los diversos
tratamientos y las diferentes clases de medicamentos,
no produce diferencias que tengan relevancia clínica.
Espe-cíficamente, al comparar dosis fijas de beta-bloqueo
contra inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
para una reducción comparable de presión
arterial, no hay diferencias detectables (40). Aunque
la comparación entre bloqueadores de los canales del
calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
muestra tendencia a favorecer a los segundos,
los resultados no alcanzan significancia estadística.
En resumen, los hipertensos se benefician primordialmente
del control adecuado de sus cifras de presión
arterial sistólica y diastólica. Sólo subgrupos seleccionados
de pacientes, casi siempre los que tienen un perfil
muy desfavorable de factores de riesgo cardiovascular,
se benefician de tratamientos específicos.
Bloqueadores de los canales del calcio
Tradicionalmente, los bloqueadores de los canales
del calcio se han considerado como medicamentos de
primera línea para el tratamiento de la hipertensión.
Sin embargo, los doctores Furberg y Psaty iniciaron
una controversia al publicar estudios observacionales
que sugerían que existía un aumento en la mortalidad
cardiovascular en hipertensos que toman bloqueadores
de los canales del calcio de acción corta como la nifedipina
(41). Un meta-análisis publicado posteriormente,
analizó 10 estudios clínicos con diferentes bloqueadores
de los canales del calcio y encontró que la potencia
antihipertensiva de estos medicamentos era comparable,
como grupo, a la de los demás medicamentos
tradicionales como beta-bloqueadores e inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, combinados o
no con diuréticos (42). Sin embargo, se demostró aumento
en la incidencia de infarto del miocardio, pero
no se documentó aumento en la incidencia de eventos
vasculares, ni tampoco aumento de la mortalidad general.
Por el diseño de algunos estudios incluidos y por mezclar
ensayos con bloqueadores de los canales del calcio del
grupo de las dihidropiridinas con los no dihidropiridínicos,
se hace difícil concluir que todos los bloqueadores
Revista Colombiana de Cardiología
Febrero 2007
de los canales del calcio presenten el mismo riesgo y se
debe analizar a la luz de otros ensayos.
El estudio ACTION fue diseñado para responder los
interrogantes de seguridad de la nifedipina en el manejo
de pacientes con enfermedad coronaria comprobada
con angiografía (43). Se reclutaron 7.665 pacientes con
angina, sin falla cardíaca, con angiografía coronaria
anormal, quienes se aleatorizaron a recibir nifedipina
en forma de liberación prolongada 30 mg iniciales con
aumento hasta 60 mg al día, según tolerancia. Se mostró
que no había diferencias significativas en la frecuencia
de eventos como mortalidad general, nuevos infartos
agudos del miocardio, aparición de falla cardíaca o
revascularización por enfermedad periférica; existe, eso
sí, un mejor control de los síntomas de angina.
En un meta-análisis de los efectos de los antihipertensivos
no se encontró diferencia significativa entre los
efectos de beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales
del calcio e inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, excepto en falla cardíaca. El estudio
sugiere que su efecto protector no es independiente del
grado de control de las cifras de presión arterial (44). No
obstante, los bloqueadores de los canales del calcio no
dihidropiridínicos de acción prolongada, se han asociado
con aumento en la incidencia de falla cardíaca en algunos
estudios. Este hallazgo puede explicarse parcialmente
por el efecto colateral de retención hídrica que puede
ser tan marcado en algunos pacientes como para desarrollar
falla cardíaca (o al menos enmascararla). Esta
retención hídrica puede controlarse con la sus-pensión
del medicamento.
En resumen, los bloqueadores de los canales del calcio
de acción corta están contraindicados en el ma-nejo de
los pacientes con infarto del miocardio reciente; los de
acción prolongada o incluso dihidropiridinas en formas
de liberación sostenida, no tienen efecto deletéreo sobre
la mortalidad. Es posible que este efecto se deba sólo a
su capacidad de controlar las cifras tensionales.
Otros medicamentos
Los inhibidores de la aldosterona, como el eplerenone,
son efectivos para disminuir la mortalidad en pacientes
que han sufrido un infarto y tienen compromiso de la
función ventricular izquierda. En el reporte del doctor
Pitt, 3.319 pacientes con antecedentes de infarto y compromiso
de la función ventricular, recibieron placebo o
eplerenone a dosis inicial de 25 mg y posteriormente,
según tolerancia, hasta 50 mg al día en una dosis (45).