Chronisch krank – was leisten die ... - SGED-SSED

3.1 Leistungen der Krankenversicherung
c) Ärztliche Anordnung
Die Krankenkassen haben die Leistungen im Spitex-Bereich nur zu übernehmen, wenn eine
ärztliche Anordnung vorliegt. Diese Anordnung muss sich auf eine Bedarfsabklärung und
gemeinsame Planung der notwendigen Massnahmen abstützen, welche insbesondere den
voraussichtlichen Zeitbedarf anzugeben hat.
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Ärztlicher Auftrag und ärztliche Anordnung gelten in der Regel zeitlich befristet, können
jedoch wiederholt werden. Bei Personen mit einer Hilflosenentschädigung mittleren oder
schweren Grades gelten sie unbefristet, solange die Hilflosenentschädigung nicht in Revision
gezogen wird.
Ist ein Pflegeaufwand von voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal nötig, so muss die
ärztliche Anordnung von einer Kontrollstelle der kantonalen Tarifpartner überprüft werden.
Hinweis: Es kommt immer wieder vor, dass Krankenkassen bei hohem Pflegeaufwand ihre
Leistungen auf eine bestimmte Stundenzahl pro Quartal begrenzen, selbst wenn ein höherer
Bedarf ausgewiesen ist. Diese Praxis stützt sich nicht immer auf das Gesetz bzw. die gültigen
Tarifverträge, weshalb es sich lohnt, in jedem einzelnen Fall eine rechtliche Überprüfung vorzunehmen.
➔ Art. 8, 8a KLV
d) Tarifverträge
Welche Leistungen im Einzelnen wie bezahlt werden müssen, regeln die Tarifpartner in den
Kantonen untereinander in Tarifverträgen. Die Tarifverhandlungen in den einzelnen Kantonen
sind oft schwierig; wo kein Vertrag zustande kommt, legt die kantonale Regierung den Tarif
fest.
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