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6.2.4 La cryoablation La cryoablation de l’endomètre est également une technique innovatrice. On a peu de données sur cette technique et les résultats tardifs d’essais comparatifs à répartition aléatoire et à forte participation n’ont pas été diffusés. D’après les résultats d’un essai comparatif à répartition aléatoire, la cryoablation de l’endomètre se compare à la résection transcervicale en ce qui a trait à l’efficacité, au taux de satisfaction et à la fréquence de réintervention. Toutefois, cet essai clinique visait à comparer la cryoablation à l’ablation à la bille roulante. De réalisation facile et rapide, la cryoablation entraîne peu de complications peropératoires. On recourt à l’hystéroéchographie pour confirmer la bonne position de la cryosonde dans la cavité utérine et surveiller la croissance du cristal de glace pendant les cycles de traitement. Les fibromyomes utérins ne semblent pas altérer la croissance du cristal et sont aisément détruits par la congélation. Cette technique est particulièrement contre-indiquée en présence d’infection évolutive des voies génitales ou urinaires et de toute anomalie anatomique, affection ou intervention pouvant entraîner l’affaiblissement du myomètre, par exemple, la césarienne corporéale ou la myomectomie transmurale antérieure. 6.2.5 L’ablation à l’électrode triangulaire L’ablation de l’endomètre à l’électrode triangulaire est également une technique innovatrice. Là encore, on a peu de données sur cette technique et les résultats tardifs d’essais comparatifs à répartition aléatoire et à forte participation n’ont pas été diffusés. D’après les résultats d’un essai comparatif à répartition aléatoire, cette technique semble se comparer à la résection transcervicale quant à l’efficacité, au taux de satisfaction et à la fréquence de réintervention. De réalisation facile et rapide, elle entraîne peu de complications peropératoires. L’ablation à l’électrode triangulaire offre l’avantage de ne pas exiger l’amincissement préopératoire de l’endomètre. Elle peut également être pratiquée à n’importe quel moment du cycle menstruel, même pendant la menstruation. Parmi ses contre-indications, mentionnons notamment l’infection évolutive des voies génitales ou urinaires et toute anomalie anatomique, affection ou intervention pouvant entraîner l’affaiblissement du myomètre, par exemple, la césarienne corporéale ou la myomectomie transmurale antérieure. De plus, si la cavité utérine fait moins de 4 cm de longueur, le traitement causera une brûlure des parois du col de l’utérus. Fait à remarquer, la dilatation du col utérin doit atteindre 8 mm pour permettre l’introduction du dispositif et peut être douloureuse, même sous anesthésie locale. 6.2.6 Exigences liées au statut innovateur des techniques d’ablation de l’endomètre En raison de leur caractère innovateur, l’ablation aux micro-ondes, l’ablation hydrothermique, la cryoablation et l’ablation à l’électrode triangulaire devraient être réservées à certains hôpitaux, qui doivent avoir les ressources et les connaissances nécessaires à la collecte systématique et à l’analyse de toute information tirée de leur réalisation ainsi qu’à la diffusion de cette information dans la communauté scientifique et médicale. Il faudra mener des essais comparatifs à répartition aléatoire comportant un suivi d’au moins trois ans après l’ablation initiale afin de prouver l’efficacité de ces quatre techniques de deuxième génération et d’évaluer la fréquence de réintervention sur une longue période. Il serait également avantageux de mener d’autres études afin d’évaluer le rapport coût-efficacité relatif à ces techniques et de confirmer leur innocuité lorsqu’elles sont réalisées par un gynécologue n’ayant pas reçu de formation particulière (dans l’éventualité où l’opération serait pratiquée en clinique). STATUT DES TECHNIQUES D'ABLATION DE L'ENDOMÈTRE DANS LE TRAITEMENT DES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX 73
74 6.2.7 L’ablation par thermothérapie intra-utérine au laser Finalement, il existe très peu de rapports scientifiques sur l’ablation de l’endomètre par thermothérapie intra-utérine au laser, une technique de deuxième génération non évaluée dans ce rapport. Par conséquent, l’efficacité et l’innocuité de cette technique ne sont que rarement documentées. Il s’ensuit que cette technique est considérée expérimentale (voir le tableau 12). Cette nouvelle technique offrirait elle aussi l’avantage d’une réalisation facile et très rapide, possible sous anesthésie locale ou sous narcose. Les conditions de réalisation mentionnées Tableau 12 Statut particulier des diverses techniques d’ablation de l’endomètre selon la terminologie de l’Agence dans le cas des autres techniques innovatrices s’appliquent aussi à l’ablation par thermothérapie intrautérine au laser. Enfin, en raison de son caractère expérimental, cette technique devrait faire l’objet d’études rigoureures visant à prouver son efficacité et son innocuité ainsi qu’à évaluer le taux de satisfaction et la fréquence de réintervention qu’elle entraîne sur une longue période et son rapport coût-efficacité. Il serait également avantageux de mener d’autres études afin de confirmer son innocuité lorsqu’elle est réalisée par un gynécologue n’ayant pas reçu de formation particulière. Technique Statut Première génération Résection transcervicale accepté Ablation à la bille roulante accepté Ablation au laser – a Deuxième génération Ablation au ballonnet intra–utérin accepté Ablation aux micro–ondes innovateur Ablation hydrothermique innovateur Cryoablation innovateur Ablation à l’électrode triangulaire innovateur Ablation par thermothérapie intra–utérine au laser b expérimental a L’ablation de l’endomètre au laser ne serait plus pratiquée au Québec depuis une dizaine d’années (selon une communication écrite de P.Y. Laberge, M.D., novembre 2001). b MC MC Technique également connue sous l’appellation Elitt (Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy ). TECHNIQUES D’ABLATION DE L’ENDOMÈTRE DANS LE TRAITEMENT DES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX
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