Techniques d'ablation de l'endomètre dans le traitement ... - INESSS

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Afin d’éviter ces complications, il faut
surveiller étroitement l’utilisation peropératoire du
liquide d’irrigation et l’état de la patiente afin de
détecter tout signe ou symptôme d’absorption liquidienne
excessive. La plupart des chirurgiens abandonneront
l’intervention hystéroscopique s’ils constatent
qu’il manque de 1 à 1,5 L de liquide d’irrigation
dans le contenant collecteur, quand ils utilisent de la
glycine, du sorbitol ou du mannitol, afin d’éviter
l’hypervolémie hyponatrémique. Il peut être nécessaire
de fixer un seuil moins élevé chez la femme plus
âgée ou atteinte de trouble cardiovasculaire établi.
L’utilisation de dextran 70 a été liée à des cas de
surcharge liquidienne, d’œdème pulmonaire, de
coagulopathie intravasculaire, d’insuffisance rénale
et de rhabdomyolyse ainsi qu’à des réactions
anaphylactoïdes. Celle de la glycine peut causer une
encéphalopathie hyperammoniémique ainsi qu’une
vision floue et une cécité transitoires [Cooper et Brady,
1999; Garry, 1995b; HTAC, 2000; Ke, 1997].
L’hémorragie utérine peut survenir si l’ablation
s’étend trop profondément dans le myomètre et
que de gros vaisseaux sanguins sont sectionnés
[Cooper et Brady, 1999; Garry, 1995b; HTAC,
2000]. On peut traiter l’hémorragie peropératoire en
aspirant le sang et en portant la pression de distension
à un niveau supérieur à la tension artérielle, de
manière à comprimer suffisamment les parois de
l’utérus pour réprimer l’hémorragie. Cette technique
peut toutefois entraîner l’absorption d’une grande
quantité de liquide d’irrigation et des complications
graves. Il est donc préférable de cautériser les vaisseaux
sectionnés le plus tôt possible [HTAC,2000].
L’hémorragie peut également découler du relâchement
de la pression exercée par le liquide d’irrigation
à la fin de l’intervention chirurgicale [Baggish, 1992].
L’hémostase compressive locale par cathéter à ballonnet
est alors le traitement de choix [Baggish, 1992;
Cooper et Brady, 1999; Garry, 1995b; HTAC, 2000].
L’embolie gazeuse constitue une complication
rare et éventuellement mortelle de l’hystéroscopie
opératoire [Baggish, 1992; Cooper et Brady, 1999;
Garry, 1995b; HTAC, 2000]. Elle peut survenir
quand les sinus veineux à la surface de l’endomètre
sont mis à nu et exposés à l’air. Les facteurs qui
prédisposent à l’embolie gazeuse incluent la position
de Trendelenburg et les lésions cervicales [Cooper et
Brady, 1999; Garry, 1995b; HTAC, 2000].
La tenue de deux enquêtes en Écosse et au
Royaume-Uni a permis de confirmer que l’ablation
hystéroscopique de l’endomètre entraîne une
fréquence relativement basse de complications
peropératoires [Abramovich et al., 1995; Overton et
al., 1997]. L’enquête menée en Écosse comportait
une étude prospective de l’efficacité et des complications
liées à près de 1000 ablations de l’endomètre
pratiquées entre décembre 1991 et décembre 1993
[Abramovich et al., 1995]. Il s’agissait d’ablation au
laser chez près du tiers (32%) des femmes, de résection
transcervicale dans 65% des cas et d’ablation à
la bille roulante dans les 3% restants. D’après les
résultats de cette étude, la fréquence totale des
complications peropératoires était de 12%. Entre
autres complications, mentionnons la surcharge liquidienne
(de plus de 2 L), la perforation utérine, l’hémorragie
et la réalisation d’urgence d’une
laparoscopie ou d’une hystérectomie (après rupture
de l’utérus), qui ont respectivement touché 1,0, 1,1,
3,6 et 1,2% des participantes. Une patiente est
morte, peut-être à cause d’un syndrome de choc
toxique, après une résection transcervicale non
compliquée (1 cas sur 629 résections; 0,16%). Sur le
plan statistique, rien ne prouve qu’il existe un lien
entre la fréquence des complications peropératoires
et l’expérience du chirurgien. Il a fallu reprendre l’intervention
chez 23,9% des femmes; dans 12,6% des
cas, il s’agissait de reprendre l’ablation et dans les
11,3% restants, de pratiquer une hystérectomie. On
TECHNIQUES D’ABLATION DE L’ENDOMÈTRE DANS LE TRAITEMENT DES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX