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TECHNIQUES D’ABLATION DE L’ENDOMÈTRE DANS LE TRAITEMENT DES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX Les saignements utérins anormaux réfèrent aux altérations de fréquence des menstruations, de durée des pertes ou de quantité de sang perdu, en l’absence de grossesse, d’infection, de tumeur ou d’autres lésions organiques. Leur prévalence serait de 20% à l’échelle mondiale et plus élevée encore durant l’adolescence et la décennie qui précède la ménopause. Les saignements utérins anormaux et les douleurs menstruelles (dysménorrhée) sont responsables du sixième des hystérectomies pratiquées au Québec et la deuxième cause de ce type d’intervention. L’hystérectomie, qui permet de les traiter définitivement, est toutefois une intervention chirurgicale lourde pouvant entraîner des complications et comportant des risques inhérents. C’est pourquoi, l’ablation de l’endomètre a été adoptée vers la fin des années 1980 comme solution de rechange moins effractive et a connu déjà différents développements pour rendre son emploi plus facile. En réponse à une demande d’évaluation du ministère de la Santé et des Services sociaux, le présent rapport porte sur l’efficacité, l’innocuité et l’acceptabilité des différentes techniques d’ablation de l’endomètre, en précisant le statut d’évolution technologique que chacune a atteint pour une diffusion élargie. Le document aborde également les coûts des soins liés au traitement chirurgical des saignements utérins anormaux. Neuf techniques différentes ont été examinées. Trois d’entre elles sont qualifiées d’acceptées, soit la résection transcervicale, l’ablation à la bille roulante et l’ablation au ballonnet intra-utérin; une autre, l’ablation par thermothérapie intra-utérine au laser, reste expérimentale alors que la simple ablation au laser n’est plus pratiquée au Québec. Les quatre autres techniques reçoivent le statut « innovateur»: l’ablation aux micro-ondes, l’ablation hydrothermique, la cryoablation et l’ablation à l’électrode triangulaire. Les techniques innovatrices ne devraient être utilisées que dans les milieux permettant une évaluation continue de leurs résultats cliniques et la détermination d’exigences éventuelles de formation si ces techniques sont amenées à se diffuser davantage. Outre les aspects d’efficacité, d’innocuité et d’efficience, les attentes et les préférences des femmes, la possibilité d’une gestion plus précoce des saignements utérins anormaux ainsi que les conséquences organisationnelles et économiques restent des enjeux qu’il convient d’approfondir pour une utilisation optimale. Ainsi, les répercussions des techniques d’ablation de l’endomètre et, partant, la place de ces techniques dans le traitement des saignements utérins anormaux, ne pourront être entièrement cernées qu’après un suivi de longue durée. Enfin, le rapport recommande une mise à jour régulière de cette évaluation compte tenu de l’évolution technologique rapide de l’ablation de l’endomètre. En remettant ce rapport, l’Agence souhaite apporter un éclairage optimal aux décideurs du réseau québécois de la santé dans ce dossier majeur. Renaldo N. Battista Président-directeur général AVANT-PROPOS AVANT-PROPOS V
VI REMERCIEMENTS Ce rapport a été préparé à la demande de l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS) par M me Chantale Lessard, B. Pharm., M. Sc., chercheur consultante, avec la collaboration étroite de M me Alicia Framarin, M.D., M. Sc., également chercheur consultante. De même, l’Agence souhaite souligner la contribution de M me Myriam Gagnon, M.A. Tra, trad. a., pour son travail de révision linguistique. L’Agence tient aussi à remercier les lecteurs externes pour leurs nombreux commentaires, qui ont permis d’améliorer la qualité et le contenu de ce rapport. P r Hervé Fernandez Professeur des universités, praticien hospitalier, Service de gynécologie-obstétrique médecine de la reproduction, Hôpital Antoine Béclère, Clamart (France) D r Claude Fortin Obstétricien-gynécologue, chargé d’enseignement de clinique, Département d’obstétriquegynécologie, Faculté de Médecine, Université McGill, Montréal (Québec) et Département d’obstétriquegynécologie, Centre hospitalier de LaSalle, LaSalle (Québec) D r Philippe Laberge Obstétricien-gynécologue, professeur agrégé de clinique, Département d’obstétrique-gynécologie, Université Laval et chercheur, unité de recherche en ontogénie et reproduction, Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université Laval (CHUQ), Québec (Québec) D r Robert Sabbah Obstétricien-gynécologue, chargé d’enseignement de clinique, Département d’obstétriquegynécologie, Faculté de Médecine, Université de Montréal et chef du Département d’obstétriquegynécologie et périnatalité, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, Montréal (Québec) D r Togas Tulandi Obstétricien-gynécologue, professeur et titulaire de la chaire Milton Leong de médecine de la reproduction, Directeur de la division d’endocrinologie de la reproduction et d’infertilité, Département d’obstétrique-gynécologie, Université McGill et Hôpital Royal Victoria, Centre universitaire de santé McGill (CUSM), Montréal (Québec) D r Guy Waddell Obstétricien-gynécologue, professeur agrégé, Département d’obstétrique-gynécologie, Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), Sherbrooke (Québec) Enfin, l’Agence souligne la collaboration de différentes compagnies qui ont gracieusement fourni de l’information sur les appareils servant à l’ablation de l’endomètre et qui ont été examinés dans ce rapport. TECHNIQUES D’ABLATION DE L’ENDOMÈTRE DANS LE TRAITEMENT DES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX
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