Techniques d'ablation de l'endomètre dans le traitement ... - INESSS

Les saignements utérins anormaux sont la
principale indication de l’ablation de l’endomètre.
L’ablation de l’endomètre semble être le traitement
chirurgical de choix de ces saignements et devrait
être préférée à l’hystérectomie. En fait, un des
principes fondamentaux en chirurgie est d’enlever
(ou de détruire) seulement le tissu dysfonctionnel ou
malade et de préserver autant que possible l’intégrité
structurelle et fonctionnelle des tissus sains restants
[Garry, 1995a]. La cause des saignements utérins
anormaux n’est pas bien comprise, mais l’endomètre
est l’organe d’où sont issus les symptômes. L’ablation
de l’endomètre permet de supprimer les hémorragies
utérines sans qu’il soit nécessaire d’exciser la
majeure partie de l’utérus sain.
Toutefois, l’ablation de l’endomètre ne
garantit pas l’aménorrhée et la reprise de l’opération
peut être nécessaire après quelques années. D’après
les résultats d’un essai comparatif à répartition aléatoire,
la fréquence cumulée de réintervention au
cours des quatre années suivant l’ablation initiale de
l’endomètre est de 36%, et la fréquence cumulée
d’hystérectomie s’élève à 24% [Grant et al., 1999].
D’après le rapport d’une étude rétrospective menée
au Québec, la fréquence cumulée d’hystérectomie
cinq ans après l’opération initale est de 18,6%
[Sylvestre et al., 2000]. Il s’ensuit qu’environ quatre
femmes sur cinq pourraient éviter l’hystérectomie
grâce à l’ablation de l’endomètre; on peut considérer
cette éventualité comme un progrès dans le traitement
des saignements utérins anormaux réfractaires au
traitement médical.
L’hystérectomie, qui est considérée comme le
traitement définitif des saignements utérins anormaux,
cause considérablement plus de morbidité que
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DISCUSSION
l’ablation de l’endomètre. Elle entraîne une fréquence
notable de morbidité et de complications immédiates
et tardives, peu importe l’abord chirurgical. Le
rapport d’une étude prospective fait ainsi état de taux
de morbidité de 42,8 et de 24,5% respectivement
après l’hystérectomie abdominale et vaginale [Dicker
et al., 1982]. De même, une enquête rétrospective a
permis de relever des taux de morbidité de 44,0 et de
27,3% respectivement après l’hystérectomie abdominale
et vaginale [Varol et al., 2001]. D’après la
méta-analyse des complications de l’hystérectomie
par laparoscopie, la morbidité s’élève à 15,6%
[Garry et Phillips, 1995]. L’hystérectomie comporte
également un risque tardif de dysfonctionnement du
plancher pelvien, notamment le colpocèle et l’entérocèle;
le prolapsus génital peut donc survenir beaucoup
plus tard par perte de support. Ces
complications entraînent des coûts relativement élevés
en soins de santé et imposent la réalisation d’autres
opérations beaucoup plus tardives 16 .
L’ablation de l’endomètre n’est pas exempte
de risque mais semble généralement entraîner un
taux de morbidité d’une tout autre magnitude. Le
rapport de l’étude MISTLETOE fait état de fréquences
globales de complications peropératoires variant de
2,1 à 6,4% suivant la technique d’ablation hystéroscopique
pratiquée [Overton et al., 1997]. Les résultats
d’une étude publiée récemment indiquent que la
probabilité de complications peropératoires est significativement
plus grande à la reprise de l’ablation
hystéroscopique de l’endomètre qu’à l’ablation
initiale (RC de 4,01; IC de 95% allant de 1,63 à
9,87) [MacLean-Fraser et al. 2002]. Mentionnons
notamment que la perforation utérine est huit fois plus
fréquente à la reprise de l’ablation, probablement à
cause des cicatrices laissées par la première ablation.
16. Communication écrite de R. Sabbah, M.D., Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, décembre 2001.
DISCUSSION
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