Techniques d'ablation de l'endomètre dans le traitement ... - INESSS

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l’endomètre, notamment la réduction de l’absorption
liquidienne et de la durée de l’opération, jumelée à
de meilleures conditions d’intervention [Kriplani et
al., 2002]. En outre, il n’est pas toujours commode
de prévoir la réalisation de l’ablation de l’endomètre
au stade prolifératif du cycle menstruel, non seulement
à cause de l’imprévisibilité du cycle de chaque
femme mais également de la nécessité de fixer la
date d’admission plusieurs semaines à l’avance. Par
conséquent, l’amincissement médicamenteux de l’endomètre
peut être utile chez la candidate à l’une ou
l’autre de ces techniques d’ablation car il facilite la
planification de l’opération. L’amincissement de
l’endomètre par curettage peut également être utile
peu importe la technique d’ablation et peut
remplacer le traitement médicamenteux.
La documentation prospective du flux
menstruel au moyen d’une méthode validée de carnet
par l’image [Higham et al., 1990; Janssen et al.,
1995] est maintenant une mesure fondamentale des
récents essais cliniques qui portent sur le traitement
des saignements utérins anormaux [Corson, 2001;
FDA, 1997; FDA, 2001b; FDA, 2001d; Heppard et
al., 2001; Meyer et al., 1998]. Une valeur numérique
de 100 offre une sensibilité de 86% et une
spécificité de 81% quant à la perte réelle de sang
menstruel d’au moins 80 mL et témoigne de la ménorragie
clinique [Higham et al., 1990]. Les femmes
chez qui cette valeur numérique est de 150 sont donc
ménorragiques (critère d’admission). Le succès thérapeutique
est fondé sur une réduction des valeurs
numériques de départ égales ou supérieures à 150
portant ces valeurs à 75 ou moins de 75, un an après
l’intervention initiale. L’emploi de ces méthodes d’évaluation
permet d’améliorer l’homogénéité des populations
à l’étude et de comparer les essais entre eux.
Le retrait de la patiente est fréquent pendant
les études de longue durée qui portent sur les
techniques d’ablation de l’endomètre appliquées en
présence de saignements utérins anormaux. Par
exemple, les résultats d’un essai clinique de longue
durée visant à comparer l’ablation au ballonnet intrautérin
(ThermaChoice) et l’ablation à la bille roulante
font état de taux d’abandons de 13,1 et de 22,2%,
après 12 et 36 mois de suivi respectivement [Loffer,
2001; Meyer et al., 1998]. Devant cette situation, il
faut faire des efforts particuliers pour se renseigner
sur les participantes qui abandonnent au moment où
on aurait évalué leur état si elles étaient restées
jusqu’à la fin de l’essai. Cette information contribuerait
à mieux évaluer le biais qu’entraîne le taux
d’abandon sur l’évaluation de l’effet thérapeutique et
à cerner l’effet de ce biais sur l’interprétation des
résultats [Cucherat, 1997]. Dans le cas des études
dont l’analyse portait sur les sujets retenus au début,
un taux d’abandon élevé peut entraîner la réduction
de tout effet mis au jour. Par contre, l’analyse portant
seulement sur les seuls sujets qui se sont conformés au
protocole peut être faussée par la surévaluation de cet
effet, à cause du nombre d’abandons. Comme la
plupart des rapports d’études n’exposaient pas les
résultats de l’analyse des sujets retenus au début de
l’essai et que les analyses visaient seulement les sujets
qui avaient participé à l’essai jusqu’à la fin, les résultats
risquent d’être biaisés.
Les techniques d’ablation de l’endomètre de
première génération semblent se comparer entre elles
quant à l’efficacité et à la fréquence de réintervention.
Les techniques fondées sur l’emploi du laser et
de la bille roulante semblent également entraîner
moins de complications peropératoires que la résection
transcervicale [Overton et al., 1997]. Par
ailleurs, l’ablation à la bille roulante est particulièrement
indiquée en présence d’hémorragies utérines
consécutives au traitement anticoagulant.
TECHNIQUES D’ABLATION DE L’ENDOMÈTRE DANS LE TRAITEMENT DES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX