Techniques d'ablation de l'endomètre dans le traitement ... - INESSS

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Comme les taux des activateurs du plasminogène
(groupe d’enzymes catalysant la fibrinolyse)
se sont révélés plus élevés dans l’endomètre de
femmes atteintes de saignements utérins anormaux
que chez celles dont les saignements sont normaux,
on a proposé l’emploi d’inhibiteurs des enzymes
fibrinolytiques, les antifibrinolytiques, dans le traitement
des saignements [Cooke et al., 2000]. Une
revue systématique a d’ailleurs fait état de l’efficacité
du traitement antifibrinolytique en présence de
saignements utérins anormaux [Cooke et al., 2000].
L’acide tranexamique est l’antifibrinolytique de choix,
malgré qu’il n’ait pas été prescrit couramment en
raison du risque d’effets indésirables que l’emploi
de ce type de médicament comporte, notamment
l’augmentation du risque de thrombose veineuse
profonde. Cependant, les comptes rendus d’études
de longue durée menées en Suède ont indiqué que
l’incidence de thrombose chez les femmes qui prennent
de l’acide tranexamique était comparable à la
fréquence spontanée de thrombose chez les femmes
en général [Cooke et al., 2000].
4.2 Traitement chirurgical
On considère de recourir à la chirurgie
lorsque la femme ne répond pas ou devient réfractaire
au traitement médical ou quand celui-ci est
contre-indiqué ou entraîne des effets indésirables
intolérables [HTAC, 2000]. Les quatre interventions
suivantes peuvent être pratiquées: le curettage, l’hystérectomie
totale ou sub-totale (ablation de l’utérus
sans ou avec préservation du col), l’embolisation de
l’artère utérine et l’ablation de l’endomètre (ablation
de la muqueuse de l’utérus) [HTAC, 2000; Kelleher et
Braude, 1999; NHSCRD, 1995].
4.2.1 Le curettage
Le curettage de l’utérus (pratiqué après la
dilatation du col utérin) est une intervention chirurgicale
consistant à enlever, par grattage avec une
curette, une partie de la muqueuse utérine. Le
contenu de l’utérus est ensuite aspiré. Cette chirurgie
permet de stabiliser les saignements utérins chez
certaines femmes. Cependant, ses effets ne sont à peu
près jamais durables [HTAC, 2000; Working Party
for Guidelines for the Management of Heavy
Menstrual Bleeding, 1999].
On a longtemps présenté le curettage comme
une des options de traitement des saignements utérins
anormaux. Cependant, l’efficacité de cette démarche
en présence de tels saignements n’a jamais été
démontrée, et aucun compte rendu d’essai comparatif
à répartition aléatoire n’a été publié à ce sujet
[NHSCRD, 1995; Vilos et al., 2001]. Le curettage de
l’utérus n’est pas une forme de traitement efficace des
saignements utérins anormaux [Vilos et al., 2001].
Sa réalisation n’est donc pas recommandée en
présence de cette affection [Working Party for
Guidelines for the Management of Heavy Menstrual
Bleeding, 1999].
4.2.2 L’hystérectomie
L’hystérectomie est l’intervention la plus
répandue. Elle peut être pratiquée par voie abdominale
ou vaginale. En outre, l’hystérectomie par laparoscopie
a été récemment mise au point [Lethaby et al.,
2000d; NHSCRD, 1995]. Il existe des différences
considérables entre ces types de chirurgie quant à la
convalescence et aux coûts [Lethaby et al., 2000d].
L’hystérectomie peut comporter l’ablation de un ou
des deux ovaires (hystérectomie totale plus
salpingo-oophorectomie). Il est également possible
de pratiquer uniquement la myomectomie (ablation
TECHNIQUES D’ABLATION DE L’ENDOMÈTRE DANS LE TRAITEMENT DES SAIGNEMENTS UTÉRINS ANORMAUX