Infezioni delle vie urinarie nell'adulto - SNLG-ISS

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Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale Allegati TIPO DI INTERESSE DA DICHIARARE: 1. un interesse di proprietà (brevetto) rispetto ad un farmaco o ad una tecnologia soggetto d’interesse dell’evento; 2. un interesse economico (condivisione di titoli/azioni) in un entità commerciale soggetto d’interesse dell’evento; 3. una relazione di lavoro, consulenza, come dirigente o in altra posizione assunta negli ultimi 4 anni, sia remunerata che non, in qualunque entità commerciale soggetta d’interesse dell’evento; 4. espletamento negli ultimi 4 anni di qualunque tipo di lavoro o di ricerca commissionata e pagata da un’entità commerciale soggetta d’interesse dell’evento; 5. pagamento o supporto negli ultimi 4 anni da un’entità commerciale soggetta d’interesse dell’evento anche se questo non porta alcun beneficio diretto all’esperto ma soltanto all’unità amministrativa a cui appartiene come nel caso di una borsa di studio, un finanziamento per una ricerca, l’acquisto di materiale o altre forme di pagamento. COME COMPLETARE LA DICHIARAZIONE (per favore completi questa dichiarazione) Dichiarare ogni conflitto sia che riguardi Lei in prima persona che la Sua unità amministrativa. Riporti il tipo di interesse (vedere riquadro) e il nome dell’entità commerciale (ditta/compagnia), non è richiesto di esplicitare la quantità ricevuta ma ciascuno può farlo se lo ritiene importante. Rispetto ai punti 1 e 2 riportati sopra, devono essere dichiarati solo se in essere al momento dell’espletamento della consulenza per la Regione. Rispetto ai punti 3, 4 e 5 devono essere dichiarati se occorsi negli ultimi 4 anni; in questo caso specificare l’anno in cui la situazione si è verificata. VALUTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE Le informazioni fornite verranno utilizzate per decidere se costituiscono un conflitto d’interesse reale o apparente. In presenza di conflitto di interesse (reale o apparente), l’esperto riceverà la richiesta di partecipare all’intero lavoro dietro il consenso a rendere esplicito al pubblico il conflitto d’interessi. Dossier 190 138
Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale Allegati DICHIARAZIONE Esistono le condizioni per cui Lei possa avere un conflitto d’interessi reale o apparente rispetto all’oggetto dell’evento considerato sì no Se sì, per favore compili la scheda seguente. Tipo d’interesse Nome dell’entità commerciale Interesse in atto Se cessato, scrivere quando Dettagli 1. Interesse di proprietà (brevetto) sì no 2. Interesse economico (condivisione di titoli/azioni) sì no 3. Relazione di lavoro/consulenza (ultimi 4 anni) sì no 4. Lavoro o ricerca commissionata (ultimi 4 anni) sì no 5. Pagamento o supporto (ultimi 4 anni) sì no C’è altro che potrebbe alterare la Sua partecipazione obiettiva all’evento in corso ________________________________________________________________________ Dichiaro che quanto scritto è corretto e mi impegno ad informare prontamente di ogni nuova condizione che dovesse mutare nel corso dell’espletamento dell’evento. _______________________________________ Firma Data _______________________________________ Nome istituzione L’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia Romagna attribuisce particolare rilievo al tema del conflitto di interessi nell’ambito delle attività svolte dalla stessa. La ringraziamo per l’attenzione e la collaborazione. Dossier 190 139
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190-2010 Linea guida regionale Risc
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La collana Dossier è curata dal Si
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Si ringraziano Luciana Ballini per
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