Infezioni delle vie urinarie nell'adulto - SNLG-ISS

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Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale Raccomandazione forte In donne non in gravidanza, con normale funzionalità renale, che presentino i sintomi di cistite acuta si raccomanda la terapia antibiotica per 3-5 giorni con nitrofurantoina (50-100 mg quattro volte al giorno). Durante l’assunzione di nitrofurantoina non devono essere presi agenti alcalinizzanti. Raccomandazione fondata su linee guida basate su prove di efficacia; le considerazioni alla base della raccomandazione sono trasferibili alla popolazione di interesse (in aumento il livello di resistenze di E. coli ai fluorchinoloni, effetti collaterali). Gli interventi contenuti nella raccomandazione sono fattibili; il bilancio rischi/benefici è positivo: è utile implementare la raccomandazione. Nei pazienti per i quali l’adesione alla terapia antibiotica può rappresentare un problema, un’alternativa alla nitrofurantoina è la fosfomicina trometamolo (3 grammi in un’unica somministrazione, meglio se alla sera dopo avere svuotato la vescica). Questa terapia non è citata in alcuna delle linee guida selezionate, anche se è indicata nella linea guida olandese del 2006 come terza scelta nella terapia delle IVU acute non complicate (Van Haaren et al., 2005; Van Pinxteren et al., 2006). Uno studio olandese, successivo alla pubblicazione della linea guida, ha valutato i dati di sensibilità di E. coli isolati da oltre 3.000 donne con sintomi di IVU acuta non complicata: gli autori dello studio, sulla base dei dati raccolti, raccomandano di modificare la linea guida nazionale e di proporre la fosfomicina come seconda scelta al posto del cotrimoxazolo, dal momento che la sensibilità di E. coli alla fosfomicina è elevata al contrario di quella al cotrimoxazolo (Knottnerus et al., 2008). Anche una linea guida svedese del 2000 che affronta la gestione delle infezioni a livello di cure primarie, cita la fosfomicina come possibile farmaco di prima linea nelle IVU non complicate nelle donne insieme a mecillina, cefadroxil, trimetoprim, nitrofurantoina (Strama, 2000). I dati di efficacia della fosfomicina nella terapia delle IVU provengono in gran parte da ricerche con alcune limitazioni metodologiche. Gli studi inoltre non sono numerosi dal momento che la fosfomicina non è commercializzata in tutti i paesi. Un trial tedesco del 1990 ha arruolato 562 donne con cistite acuta: le donne sono state randomizzate a ricevere fosfomicina trometamolo, ofloxacina, o cotrimoxazolo. Dopo una settimana l’efficacia in termini di guarigione clinica e batteriologica era comparabile nei tre gruppi e comunque soddisfacente (circa 95% di guarigione clinica e circa 90% di eradicazione batteriologica) (Naber, Thyroof-Friesinger, 1990). Un altro RCT in cieco condotto in Olanda e cofinanziato dalla ditta produttrice del farmaco ha coinvolto 31 medici di medicina generale: 231 donne non in gravidanza con sintomi di cistite acuta sono state arruolate e randomizzate a ricevere fosfomicina trometamolo (3 g in dose unica + 28 capsule di placebo; 116 pazienti) oppure nitrofurantoina (50 mg quattro volte al giorno per 7 giorni + 1 capsula di placebo; 115 pazienti). Quasi un terzo delle pazienti viene perduto al follow up a lungo termine (fra 9 e 42 giorni dopo l’inizio della terapia). Non c’è differenza tra i due gruppi in termini di guarigione clinica a 9 e a 42 giorni (attorno a 95% e 80% rispettivamente), fallimenti (fra 1% e 2%) e re-infezioni (fra 11% e 13%). B B Dossier 190 70
Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale Sono state registrate più sospensioni della terapia per la presenza di effetti collaterali nel gruppo fosfomicina (5%) che in quello nitrofurantoina (0%) (Van Pienbroek et al., 1993). Una revisione di 15 studi che coinvolgevano oltre 2.000 donne di età inferiore ai 65 anni con cistite acuta, ha comparato il trattamento con una dose di fosfomicina (941 donne) rispetto a trattamenti diversi (norfloxacina, cotrimossazolo, amoxicillina + acido clavulanico, acido pipemidico, cefalexina, nitrofurantoina) assunti per 3-7 giorni, oppure con altri antibiotici (amoxicillina, trimetoprim, cotrimoxazolo, ofloxacina, pefloxacina, norfloxacina) assunti in monodose (1.028 donne). Il tasso di eradicazione a breve termine non differisce nei due gruppi, mentre quello a lungo termine (3-6 settimane dall’arruolamento) risulta migliore nel gruppo fosfomicina (84,6% versus 79,6%; p
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La collana Dossier è curata dal Si
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Si ringraziano Luciana Ballini per
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