Infezioni delle vie urinarie nell'adulto - SNLG-ISS

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Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale di causare emolisi in un neonato con deficit di G6PD), una possibile alternativa è rappresentata dalla fosfomicina trometamolo (3 grammi in un’unica somministrazione, meglio se alla sera dopo avere svuotato la vescica). Questa terapia non è citata in alcuna delle linee guida selezionate, probabilmente perché fino ad ora la sua efficacia è stata valutata solo in studi di piccole dimensioni e con alcune limitazioni metodologiche. Una linea guida prodotta dai medici di famiglia olandesi e pubblicata solo in olandese nel 2006, che quindi non è stato possibile consultare nel testo completo, indica però fra le molecole da utilizzare nella terapia empirica delle IVU non complicate, oltre che la nitrofurantoina (prima scelta), il cotrimoxazolo (seconda scelta) e la fosfomicina (terza scelta) (Van Pinxteren et al., 2006; Van Haaren, 2005). Un trial condotto in Turchia su 90 donne nel secondo trimestre di gravidanza con diagnosi di batteriuria asintomatica (due urinocolture successive positive per lo stesso germe) ha comparato la monosomministrazione di fosfomicina trometamolo (3 g unica dose) con cefuroxima axetile (250 mg, 2 volte al giorno per 5 giorni): a 7 giorni dal termine della terapia, 41/44 pazienti nel gruppo fosfomicina (93,2%) e 38/40 (95%) nel gruppo cefuroxime risultavano guarite (cura batteriologica). Non sono stati registrati eventi avversi di rilievo (Bayrak et al., 2007). Lo studio ha evidenti problemi metodologici: il campione è di piccole dimensioni, l’esito valutato è un surrogato poco rilevante rispetto alla prevenzione di complicanze in gravidanza per la madre e per il feto. Un altro studio ha valutato la fosfomicina in 41 donne in gravidanza con cistite acuta: un gruppo (21 donne) riceveva 3 g di fosfomicina e l’altro gruppo (20 donne) 400 mg di ceftibutene in unica somministrazione al giorno per 3 giorni. L’efficacia veniva valutata in termini di eradicazione batterica a 7-10 giorni e 28-42 giorni di follow up. Al secondo follow up, in 20/21 donne nel gruppo fosfomicina (95,2%) e 18/20 nel gruppo ceftibuten (90%) il germe era stato eradicato (Krcmery et al., 2001). La fosfomicina avrebbe alcune caratteristiche vantaggiose: è caratterizzata da un basso livello di resistenze (percentuale di E. coli isolati in regione resistenti alla fosfomicina pari a 2,2% nelle donne di età inferiore ai 65 anni con colture ambulatoriali). Il dato è relativo a una minoranza di colture (circa 5%), dal momento che solo un’Azienda sanitaria della regione testa questa molecola (Gagliotti et al., 2009), ma è in linea con i più recenti dati internazionali: in Olanda il livello di resistenza di E. coli urinari isolati da 3.141 donne (età da 0 a oltre 70 anni) con sintomi di IVU acuta non complicata, è risultata pari a 0,64% (Knottnerus et al., 2008). Già in precedenza uno studio europeo sull’antibioticoresistenza di E. coli urinari (progetto ECO-SENS) aveva indicato nella fosfomicina una molecola caratterizzata da scarsissima resistenza. Su 2.478 E. coli isolati provenienti da 17 paesi europei (l’Italia non partecipava) la percentuale di resistenti a fosfomicina era 0,68%. Inoltre gli isolati resistenti alla fosfomicina, a differenza di tutti gli isolati resistenti ad altre molecole, non mostravano un contemporaneo aumento di resistenza ad altri B B Dossier 190 64
Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale antibiotici testati (Kahlmeter, Menday, 2003). L’assunzione di fosfomicina in gravidanza è inoltre ritenuta sicura, allo stesso livello dei beta lattamici e della nitrofurantoina (classe B dei farmaci in gravidanza secondo FDA 2 ) (FDA, 2008). Raccomandazione forte Donne in gravidanza in cui sia stata fatta diagnosi di batteriuria asintomatica devono ricevere un trattamento antibiotico per 5-7 giorni, tranne in caso di terapia in monosomministrazione con fosfomicina. La scelta della molecola è guidata dal pattern di antibioticoresistenza locale e dall’antibiogramma, avendo presente che: fluorochinoloni e tetracicline sono controindicati in gravidanza; è da evitare l’uso di nitrofurantoina dopo la 32 a settimana di età gestazionale e di trimetoprim nel 1° trimestre di gravidanza. Raccomandazione basata su linee guida, studi osservazionali sulla teratogenicità dei farmaci, trial di efficacia. Gli interventi contenuti nella raccomandazione sono fattibili; il bilancio rischi/benefici è positivo: è utile implementare questa raccomandazione. 2 Categorie di rischio fissate dalla FDA per i farmaci assunti in gravidanza: A nessun rischio in studi clinici controllati nell’uomo B dati nell’uomo rassicuranti o, se assenti, studi negli animali non mostrano rischi C dati umani mancanti; studi animali mostrano rischi o non sono stati fatti D prova di rischio, il beneficio può essere superiore X controindicato durante la gravidanza Dossier 190 65
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190-2010 Linea guida regionale Risc
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La collana Dossier è curata dal Si
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Si ringraziano Luciana Ballini per
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