Infezioni delle vie urinarie nell'adulto - SNLG-ISS

Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale
Raccomandazione
forte
In donne non in gravidanza, con normale funzionalità renale, che
presentino i sintomi di cistite acuta si raccomanda la terapia
antibiotica per 3-5 giorni con nitrofurantoina (50-100 mg quattro
volte al giorno). Durante l’assunzione di nitrofurantoina non
devono essere presi agenti alcalinizzanti.
Raccomandazione fondata su linee guida basate su prove di efficacia; le considerazioni
alla base della raccomandazione sono trasferibili alla popolazione di interesse (in aumento
il livello di resistenze di E. coli ai fluorchinoloni, effetti collaterali). Gli interventi contenuti
nella raccomandazione sono fattibili; il bilancio rischi/benefici è positivo: è utile
implementare la raccomandazione.
Nei pazienti per i quali l’adesione alla terapia antibiotica può rappresentare un problema,
un’alternativa alla nitrofurantoina è la fosfomicina trometamolo (3 grammi in un’unica
somministrazione, meglio se alla sera dopo avere svuotato la vescica).
Questa terapia non è citata in alcuna delle linee guida selezionate, anche se è indicata
nella linea guida olandese del 2006 come terza scelta nella terapia delle IVU acute non
complicate (Van Haaren et al., 2005; Van Pinxteren et al., 2006). Uno studio olandese,
successivo alla pubblicazione della linea guida, ha valutato i dati di sensibilità di E. coli
isolati da oltre 3.000 donne con sintomi di IVU acuta non complicata: gli autori dello
studio, sulla base dei dati raccolti, raccomandano di modificare la linea guida nazionale e
di proporre la fosfomicina come seconda scelta al posto del cotrimoxazolo, dal momento
che la sensibilità di E. coli alla fosfomicina è elevata al contrario di quella al cotrimoxazolo
(Knottnerus et al., 2008). Anche una linea guida svedese del 2000 che affronta la
gestione delle infezioni a livello di cure primarie, cita la fosfomicina come possibile
farmaco di prima linea nelle IVU non complicate nelle donne insieme a mecillina,
cefadroxil, trimetoprim, nitrofurantoina (Strama, 2000).
I dati di efficacia della fosfomicina nella terapia delle IVU provengono in gran parte da
ricerche con alcune limitazioni metodologiche. Gli studi inoltre non sono numerosi dal
momento che la fosfomicina non è commercializzata in tutti i paesi. Un trial tedesco del
1990 ha arruolato 562 donne con cistite acuta: le donne sono state randomizzate a
ricevere fosfomicina trometamolo, ofloxacina, o cotrimoxazolo. Dopo una settimana
l’efficacia in termini di guarigione clinica e batteriologica era comparabile nei tre gruppi e
comunque soddisfacente (circa 95% di guarigione clinica e circa 90% di eradicazione
batteriologica) (Naber, Thyroof-Friesinger, 1990). Un altro RCT in cieco condotto in
Olanda e cofinanziato dalla ditta produttrice del farmaco ha coinvolto 31 medici di
medicina generale: 231 donne non in gravidanza con sintomi di cistite acuta sono state
arruolate e randomizzate a ricevere fosfomicina trometamolo (3 g in dose unica + 28
capsule di placebo; 116 pazienti) oppure nitrofurantoina (50 mg quattro volte al giorno
per 7 giorni + 1 capsula di placebo; 115 pazienti). Quasi un terzo delle pazienti viene
perduto al follow up a lungo termine (fra 9 e 42 giorni dopo l’inizio della terapia). Non c’è
differenza tra i due gruppi in termini di guarigione clinica a 9 e a 42 giorni (attorno a
95% e 80% rispettivamente), fallimenti (fra 1% e 2%) e re-infezioni (fra 11% e 13%).
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