Infezioni delle vie urinarie nell'adulto - SNLG-ISS

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Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale Raccomandazione forte In pazienti ambulatoriali con sensorio integro, l’urinocoltura o l’esame urine di controllo/periodici/di routine non devono essere richiesti per la diagnosi di IVU in assenza di segni o sintomi tipici. Raccomandazione basata sulle stesse metanalisi di studi diagnostici che hanno supportato la precedente raccomandazione. Il panel ha ritenuto necessaria questa esplicita raccomandazione negativa (non fare) considerando il ricorso frequente agli esami cosidetti di routine. La raccomandazioni è facilmente applicabile; il bilancio rischi/benefici è fortemente a favore dell’implementazione della raccomandazione. Quesito 9. Nelle donne non in gravidanza con cistite acuta, quale schema antibiotico (molecole, dosi, tempi) indicare Le linee guida consultate indicano per il trattamento empirico della donna non in gravidanza con cistite acuta il trimetoprim (con o senza l’aggiunta del sulfametoxazolo) o la nitrofurantoina (Institute for Clinical Systems Improvement, 2006; Nicolle et al., 2005; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006; University of Michigan Health System, 2005). L’ICSI indica come alternativa la ciprofloxacina, in caso di allergia ai sulfamidici o al trimetoprim, ma segnala il rischio dell’aumento delle resistenze a questo antibiotico (Institute for Clinical Systems Improvement, 2006). Le linee guida scozzesi specificano che il ricorso ai fluorchinoloni non è raccomandato in caso di cistite acuta (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006). A Raccomandazione forte Per la terapia della cistite acuta non complicata non si dovrebbe ricorrere ai fluorchinoloni. Raccomandazione fondata su linee guida basate su prove di efficacia; le considerazioni alla base della raccomandazione sono trasferibili alla popolazione di interesse (in aumento il livello di resistenze di E. coli ai fluorchinoloni, effetti collaterali). La raccomandazione è facilmente applicabile; il bilancio rischi/benefici è positivo: è utile implementare la raccomandazione. La non disponibilità in Italia del trimetoprim da solo, insieme all’elevato tasso di resistenze a livello regionale di E. coli urinari al cotrimoxazolo (pari a 17,3% nelle donne con meno di 65 anni di età non ospedalizzate) (Gagliotti et al., 2009) inducono a raccomandare come prima scelta la nitrofurantoina (posologia 50-100 mg, 4 volte al giorno) e ricorrere al cotrimoxazolo solo come seconda opzione. Questa scelta, già attuata in paesi quali la Svezia dove l’uso della nitrofurantoina per le IVU acute o ricorrenti è aumentato dal 3,5% del 2000 al 10,1% del 2005 (André et al., 2008), è stata anche raccomandata in Olanda (Van Pinxteren et al., 2006; Van Haaren 2005). Negli Stati Uniti un recente studio osservazionale mostra come, in base ai risultati degli antibiogrammi, la nitrofurantoina potrebbe essere indicata come farmaco di prima scelta nelle IVU acute non complicate anche in quella realtà (Kashanian et al., 2008). A Dossier 190 68
Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale Si segnala a questo proposito la necessità che vengano inseriti in fascia A del prontuario regionale prodotti contenenti nitrofurantoina già disponibili sul mercato. Attualmente infatti la nitrofurantoina è solo virtualmente in commercio come prodotto di fascia A confezionato da officine galeniche (nome commerciale Nitrofurantoina); in pratica quando il medico curante prescrive nitrofurantoina, il paziente paga le formulazioni in fascia C che sono le uniche disponibili. La durata della terapia nelle diverse linee guida consultate varia da 3 giorni (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006) a 7 giorni (Institute for Clinical Systems Improvement, 2006; Nicolle et al., 2005; University of Michigan Health System, 2005). Uno studio controllato randomizzato ha concluso che su donne di età superiore ai 65 anni con cistite acuta non complicata, la terapia breve (3 giorni di ciprofloxacina) è ugualmente efficace di una terapia protratta per 7 giorni e si associa a un minor numero di effetti collaterali (Vogel et al., 2004). È stato identificato un trial clinico che mostra l’efficacia per la terapia della cistite acuta della nitrofurantoina per tre giorni; l’elevata perdita al follow up (40%) limita però le conclusioni di questo studio (Christiæns, 2002). Una revisione Cochrane che include 15 RCT (1.644 donne di età superiore ai 60 anni) ha valutato l’efficacia di differenti regimi antibiotici per il trattamento della cistite acuta nelle donne anziane (una dose versus terapia breve di 3-6 giorni; monodose versus terapia lunga di 7-14 giorni; terapia breve versus terapia lunga). La revisione conclude che trattamenti della durata compresa fra 3 e 6 giorni sono parimenti efficaci di trattamenti della durata di 7-14 giorni, ma presentano minori effetti collaterali (Lutters, Vogt-Ferrier, 2008). La linea guida olandese raccomanda che in caso di utilizzo della nitrofurantoina la durata della terapia sia di cinque giorni (Van Pinxteren et al., 2006; Van Haaren 2005). Dal momento che la concentrazione minima inibente (MIC) della nitrofurantoina per E. coli aumenta di 20 volte passando da un pH urinario acido a uno basico (Tabella 1), le donne che assumono nitrofurantoina per una cistite dovrebbero essere avvisate di non assumere agenti alcalinizzanti come il citrato di potassio (contenuto in diversi integratori). B A B Tabella 1. Effetto del pH sulla MIC della nitrofurantoina rispetto al E. coli e P. mirabilis MIC della nitrofurantoina (mg/l) pH 5.5 pH 7.0 pH 8.0 E. coli 2.5 10.0 50.0 P. mirabilis 15.0 50.0 100.0 La nitrofurantoina non dovrebbe essere somministrata in caso di insufficienza renale (maggiore difficoltà a raggiungere una concentrazione urinaria sufficiente a fronte di un aumentato rischio di raggiungere una concentrazione ematica tossica). In questi casi può essere utilizzato il cotrimoxazolo. Dossier 190 69
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